A LÍNGUA PRESA CAUSA PROBLEMAS DE AMAMENTAÇÃO?
Acho que não há dúvidas de que a língua presa pode causar problemas na amamentação. A razão disso é que a chave para uma amamentação bem-sucedida é a mãe ajudar o bebê a obter a melhor pega possível! Uma boa pega resulta em uma amamentação sem dor e o bebê obtém um bom fluxo de leite da mama.
Um bebê com a língua presa não pode ter uma boa pega e não exerce toda a gama de movimentos de língua necessários para estimular a mama a ejetar o leite materno. Existem dados suficientes de vários estudos que mostram que a língua presa pode causar problemas de amamentação. Veja os estudos no final deste artigo.
Perguntas que surgem:
O que é língua presa?
A língua presa ocorre quando o pedaço fino de tecido, chamado frênulo, que conecta a língua ao assoalho da boca, é muito grosso ou muito forte, de modo que restringe a mobilidade da língua. A língua presa pode afetar várias áreas da vida de uma pessoa mas tem grandes implicações na amamentação porque é o momento com necessidade de maior mobilidade de língua para que o bebê recebe leite suficiente e para que a amamentação seja confortável, não dolorosa, para a mãe.
Existem mais bebês com língua presa hoje do que havia há 50 anos?
Bem improvável. Por que isso aconteceria? O uso de ácido fólico durante a gravidez para prevenir a espinha bífida tem sido citado como uma possível causa, mas não há nenhuma boa evidência científica que comprove isso como uma causa de língua presa.
As pessoas hoje em dia têm a impressão de que um grande número de bebês está sendo diagnosticado com língua presa e se perguntam por que essa língua não era um problema no passado.
Em geral, na medicina, hoje em dia somos capazes de diagnosticar mais doenças do que no passado e relacioná-las aos sintomas que as pessoas têm. Este é o caso da língua presa também. No entanto, a língua presa não é novidade e há séculos se sabe que a língua presa é um problema para a amamentação e era corrigida de maneira primitiva pelas parteiras.
Além disso, existem muito mais mulheres amamentando agora do que, digamos, 50 anos atrás, e então esse problema vem à tona enquanto antes teria sido “tratado” dando ao bebê uma mamadeira de fórmula (e ainda é, infelizmente, “corrigido” desta forma mesmo nos dias atuais). Os problemas com a amamentação são cumulativos e, atualmente, as línguas presas são diagnosticadas em uma situação em que mais bebês e mães estão tendo problemas de amamentação decorrentes de intervenções quase universais durante o trabalho de parto, parto e logo após o nascimento, como dar mamadeiras de fórmula para baixo teor de açúcar no sangue e icterícia. A maioria não está recebendo ajuda adequada no hospital para prevenir ou tratar problemas precocemente. Esses pacientes estão procurando soluções para seus problemas e não estão obtendo boas respostas de seus médicos ou da maioria dos profissionais de saúde. Normalmente, a única solução oferecida é o “complemento”, mas muitas mães não aceitam mais essa “solução”. Elas desejam, com razão, soluções de amamentação para garantir que a amamentação continue.
Nós começamos, nos últimos 20 anos, a reconhecer plenamente a língua presa como um fator que causa problemas de amamentação. E “nós”, infelizmente, não inclui muitos médicos. A ponto de em alguns hospitais, enfermeiras e consultoras de lactação serem proibidas, sob pena de perder o emprego, até de mencionar a possibilidade do bebê ter língua presa aos pais.
Além disso, agora muito mais mães não aceitam a palavra de médicos/parteiras/consultores de lactação de que não há língua presa ou que ela é leve e de pouca importância. Na verdade, nossa experiência é que, se a língua presa é considerada “leve”, na verdade ela é muito mais do que leve e os problemas da mãe são muito maiores do que irrelevantes.
Foto 1: Neste caso, o médico diagnosticou língua presa (é tão óbvio que poderia ser diagnosticado por uma criança de 5 anos e é realmente muito presa), mas ele disse que essa alteração não tinha nada a ver com fortes dores nos mamilos da mãe na amamentação e era apenas um “problema estético”. Estético? O que diabos isso significa? O bebê tem uma língua feia?
Muitos profissionais de saúde também se sentiram constrangidos, anos atrás, ao soltar as línguas presas para “prevenir problemas de fala”. A soltura da língua presa para evitar problemas de fala parou de ocorrer quando estudos mostraram que línguas moderadamente presas não resultavam em problemas de fala em línguas como o inglês, cujos fonemas (sons da fala) não requerem uma ampla mobilidade da língua. Isso deixou muitos profissionais de saúde com a sensação de estarem orientando um procedimento sem valor. Algo parecido com a sensação que tiveram quando descobriram que a amigdalectomia e adenoidectomia universais em crianças pequenas estava sendo feita com muita frequência e sem motivo.
O ligamento leve da língua parece não causar problemas para falantes de inglês e os impedimentos de fala são menores, portanto, passam despercebidos pela grande variedade de pronúncias de diferentes fonemas toleradas no inglês. Mas para falantes de outras muitas línguas onde o “r” é “enrolado”, como em espanhol e outras, incluindo línguas eslavas e árabe ou onde existem outros fonemas que requerem uma maior mobilidade da língua e a tolerância para “pronúncia errada” é baixa, essa recomendação é ridícula.
Uma anedota: Quando digo aos pais que o bebê tem língua presa e eles nunca ouviram isso, passo muito tempo explicando por que a língua presa pode ser um problema, o que está envolvido em soltá-la e o que fazer depois dos cuidados (na verdade, não recomendamos mais exercícios de alongamento, mas estamos começando a repensar essa questão também). Um dia, vi uma família originária da Sérvia. A mãe tinha mamilos muito doloridos. Depois de examinar o bebê, disse aos pais que o bebê estava com a língua presa. O pai, em vez de pedir uma longa explicação sobre isso, imediatamente disse “Corta”. Fiquei surpreso, para dizer o mínimo, porque o pai não pediu nenhuma explicação. Quando lhe perguntei por que ele concordava, ele disse que ele próprio teve língua presa quando era criança e não conseguia falar o “r” sendo ridicularizado na escola. Na idade de 25 anos, ele finalmente teve sua língua presa solta e pôde falar imediatamente seu “r”. Ele não queria que seu bebê tivesse os mesmos problemas que ele teve.
Os profissionais de saúde sabem diagnosticar língua presa?
Na verdade, muitos, senão a maioria, dos médicos/enfermeiros/consultores de lactação não sabem como diagnosticar língua presa. Diagnosticar envolve mais do que apenas olhar para a boca do bebê. É importante sentir a “sensação de aperto” ao passar o dedo por baixo da língua do bebê de um lado para o outro e depois tentar levantar a língua (foto 2).
Foto 2: Tentar erguer a língua torna óbvio este nó da língua menos óbvio. A restrição da mobilidade superior da língua sugere um nó significativo da língua. Observe que o polegar direito da especialista em lactação não está apoiado no olho direito do bebê.
Na foto 3 abaixo, vemos um bebê com língua presa que não é óbvia, muito menos apertada. Mas o formato de coração da língua do bebê sugere muito que o bebê tem uma restrição de movimento para cima da língua.
Foto 3: Amarração da língua sem ser aparente. Ao olhar, não se vê o frênulo, ou, como tantos profissionais de saúde diriam, “sem língua presa”.
O diagnóstico de língua presa no contexto da amamentação envolve uma combinação de dois elementos: o exame da língua do bebê e a observação da amamentação do bebê nas dificuldades de amamentação enfrentadas.
Alguns problemas causados ou agravados por uma língua presa podem incluir:
1. Um bebê que não pega
2. Uma mãe que tem (início precoce ou tardio) de dor mamilar
3. Um bebê que não está recebendo leite materno suficiente da mama
4. Um bebê e uma mãe que apresentam diminuição tardia no suprimento de leite
Mas as mães não podem conseguir amamentar quando seus bebês têm língua presa?
Claro, e provavelmente muitas o fizeram. Vemos às vezes na nossa clínica bebês que tem uma língua presa muito apertada e, ainda assim, a mãe não sente dor e o bebê pega bem e recebe muito leite. Se a mãe tiver um suprimento abundante, pode não haver problemas, mas depois vemos muitas delas com bebês de 3, 4 meses reagindo à redução do suprimento de leite de início tardio (puxar no peito, mãe com dor mamilar de início tardio, bebê sem ganhar peso, chupando os dedos a maior parte do tempo e até recusando o peito). Preocupamo-nos com o fato de que, por causa do aperto da língua, o suprimento de leite materno diminuirá com o tempo. Além disso, deve-se notar que muitas mães acreditam ter “excesso de leite” ou um “reflexo de descida hiperativo”, mas se o bebê não consegue lidar com o fluxo, geralmente não é porque o fluxo é muito rápido mas sim porque a pega do bebê pode ser melhor.
Os problemas de amamentação são cumulativos, de modo que, por exemplo, uma mãe que começa bem a amamentação pode não ter problemas inicialmente apesar do bebê ter língua presa.
Mas acrescente à amarração da língua do bebê, uma mãe cujos mamilos e aréolas estão inchados de soro administrado durante o trabalho de parto, então o bebê pega mal ou não pega nada, e após recebe mamadeiras e é até mesmo separado da mãe etc… e agora sim, temos um problema.
Nós de língua não reconhecidos, no entanto, são um dos motivos para o bebê não ganhar peso, para o desmame prematuro e para o início precoce das mamadeiras. No passado, as pessoas podem ter visto os sintomas de língua presa como “o bebê não quer mamar” ou “a amamentação dói demais para suportar” ou “Eu não conseguia amamentar” ou “o bebê não ganhou peso” ou “meu leite não era bom o suficiente”, mas pode não ter sido reconhecido a língua presa como parte da causa.
Nossa maneira de liberar nós de língua
Nós soltamos a língua presa com uma tesoura, não com laser. Vemos muitos bebês em nossa clínica cujos frênulos foram liberados com laser e houve novamente a ligação significativa. Claro, é possível que a religação seja menos comum com a liberação do laser, mas normalmente não vemos aqueles bebês que tiveram a liberação do laser, já que, presumivelmente, as coisas estão melhores. Mas a liberação do laser nunca reconecta? Não é verdade. E pelo que dizem os pais, a liberação do laser demora muito mais para recuperar e dói o tempo todo. Com a tesoura, a liberação leva menos de um segundo.
Não usamos nenhum anestésico. O melhor anestésico é a amamentação (antes e logo após o procedimento), e esperamos que a mãe fique na sala conosco ou do lado de fora da porta se ela tiver medo quando liberarmos a língua. Dessa forma, o bebê pode ir direto para a mama e geralmente para de chorar imediatamente. Se a língua e a boca do bebê fossem anestesiadas, ele não conseguiria pegar corretamente ou sugar bem e obter alívio e conforto com a amamentação. O bebê, ao se acalmar com a amamentação, também interrompe o sangramento. Além disso, o sabor do anestésico por si só é desagradável para o bebê.
Não recomendamos exercícios para evitar a religação. Fomos criticados por isso, mas não vimos nenhuma boa evidência de que eles façam a diferença. Em nossa experiência, também, não vimos diferença no religamento. Por um tempo, pedimos a alguns pais que fizessem os exercícios e a outros que não. Embora este não tenha sido um estudo formal, vimos uma incidência igual de religação em ambos os grupos. Mas houve uma diferença entre os dois grupos: a religação tendia a ser mais espessa e menos móvel com exercícios e o frênulo era mais fino e mais móvel sem exercícios. O bebê e os pais odeiam os exercícios. Os exercícios são dolorosos para todos. No entanto, como analisamos constantemente tudo o que fazemos na clínica, estamos reavaliando nossa posição sobre os exercícios de alongamento.
Aqueles que fazem a liberação com laser geralmente recomendam 4 a 6 semanas de exercícios, várias vezes ao dia. Eu não consigo imaginar os pais fazendo isso. Até uma semana depois, quando a gente vê o bebê e a mãe no seguimento, quando eu examino o interior da boca do bebê, com muito cuidado, ele chora. Os bebês se lembram do machucado e talvez ainda tenham dor.
Nossa técnica de liberação da língua presa
Como você verá no vídeo a seguir, é importante segurar bem o bebê e ter um ajudante para evitar o movimento da cabeça do bebê, ao mesmo tempo que expõe o frênulo.
Vídeo 1: Uma língua presa óbvia na parte 1 deste vídeo. O pediatra achou que o bebê não precisava soltar essa língua presa, porque ele pegava bem e ganhava peso. O fato da mãe ter dor mamilar muito intensa não era motivo suficiente para soltar a língua presa. A parte 2 deste vídeo mostra uma liberação da língua presa (não é o mesmo bebê).
É importante ter uma boa iluminação. E ter alguém segurando bem o bebê.
Eu uso uma tesoura para fazer um corte a 90 graus da borda do frênulo e não mais profundo que 1 ou 2 mm (não mais), e após uso o dedo indicador da minha mão esquerda para empurrar o corte para que ele se abra. Quando o freio é totalmente liberado, vê-se apenas uma ferida em forma de diamante onde antes ele ficava.
Foto 4: a aparência sob a língua após a liberação do freio.
O sangramento é mínimo se for feito dessa forma e quase sempre pára assim que o bebê vai para a mama.
É importante perceber que ajudar mães e bebês com a amamentação é muito mais do que soltar uma língua presa. As mães precisam de ajuda com a pega ideal do bebê, uso de outros métodos de melhorar a amamentação como compressão manual das mamas e, claro, acompanhamento próximo. Qualquer profissional de saúde que solte a língua mas não tenha habilidades para ajudar a mãe e os bebês na amamentação propriamente dita, deve certificar-se de que a mãe tenha boa ajuda, apoio e acompanhamento.
Quais são os nossos resultados? (Acompanhamos todas as mães e bebês cerca de 1 semana após a liberação inicial).
1. Quando a mãe tem dor mamilar, pode obter alívio imediato e duradouro da dor.
2. Algumas mães têm alívio temporário da dor por alguns dias e então a dor mamilar retorna. Isso é muito sugestivo da religação da língua presa.
3. Alguns bebês voltam a ter língua presa quando os vemos no seguimento. No entanto, a dor da mãe passou ou melhorou muito. Parece que a mãe e o bebê precisaram de apenas alguns dias para “superar o problema” e tudo ficar bem. Nesse caso, não liberaríamos novamente a língua, mas pediríamos à mãe para observar se há sinais de início tardio da redução do suprimento de leite.
4. O aumento da oferta e do fluxo de leite é às vezes muito óbvio, especialmente quando o bebê tem apenas alguns dias de vida. Depois que o bebê passa de algumas semanas, a melhora na mamada é mais difícil de documentar, mas achamos que ajuda, no entanto, a melhorar a ingestão de leite pelo bebê.
5. Quando a oferta de leite diminui tardiamente, preferimos aumentar a oferta de leite materno com domperidona e, em seguida, liberar a língua presa uma semana ou mais depois. O problema é que às vezes bebês de 3 ou 4 meses de idade recusam ocasionalmente o seio se a língua for liberada antes que o suprimento de leite seja aumentado.
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Copyright for the English original: Jack Newman, MD, FRCPC, 2017, 2018, 2020
Copyright for the Portuguese translation: Jack Newman, MD, FRCPC, 2020
Translation to the Portuguese: Maria Luisa Silva Quintino (Brazil)
Você, médico/especialista em lactação, quer estudar?
Aqui estão vários estudos:
1. Geddes DT, Kent JC, McClellan HL, et al. Características da sucção de lactentes com anquiloglossia na amamentação: uma série de casos. Acta Paediatr 2010; 99: 301-3“… esses resultados sugerem que algumas mães podem ter características específicas do mamilo ou ejeção do leite que contribuem para o sucesso da amamentação de bebês com anquiloglossia”.
2. Kumar M, Kalke E. Língua presa, dificuldades na amamentação e o papel da frenotomia. Acta Pædiatrica 2012;101:687-689
“Os recém-nascidos com língua presa têm maior risco de dificuldades na amamentação. É importante o reconhecimento precoce dessa associação pelo provedor de cuidados primários e o encaminhamento imediato a um especialista em lactação. Em casos com dificuldades de amamentação claramente documentadas, a frenotomia geralmente resulta em melhora rápida dos sintomas.”
3. Hall, DMB, Renfrew MJ. Nó na língua: um problema comum ou história dos mais velhos? Arch Dis Child 2005;90;1211-1215
Sem resumo, um comentário.
4. Messner AH, Lalakea L, Aby J, Macmahon J, Bair E. Anquiloglossia. Incidência e dificuldades de amamentação associadas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:36-39 “A anquiloglossia, um achado relativamente comum na população de recém-nascidos, afeta negativamente a amamentação em bebês selecionados.”
5. Srinivasan A, Dobrich C, Mitnick H, Feldman P. Anquiloglossia em lactentes: o efeito da frenotomia na dor nos mamilos maternos e na pega. Remédio para amamentação. Breastfeeding Medicine. 2006;1(4)216-224
“Frenotomia oportuna e aconselhamento sobre amamentação é uma intervenção eficaz, melhorando a pega e diminuindo a dor nos mamilos.”
6. Edmunds J, Miles S, Fullbrook P. Língua presa e amamentação: Uma revisão da literatura. Revisão de Amamentação Breastfeeding Review 2011;19(1):19-26 Breastfeeding Review 2011;19(1):19-26 “Na Austrália, as taxas iniciais de amamentação exclusiva são de 80%, reduzindo para 14% aos 6 meses. Um fator que contribui para a interrupção precoce da amamentação é a língua presa na criança, uma anormalidade congênita que ocorre em 2,8-10,7% das crianças em que um frênulo espessado, apertado ou encurtado está presente. A amarração da língua está ligada a dificuldades de amamentação, fala e problemas dentários. Isso pode impedir que o bebê coloque tecido mamário suficiente na boca para formar uma gota e a mãe pode sentir dor, sangramento nos mamilos e pode ocorrer amamentação frequente com baixo ganho de peso do bebê; esses problemas podem contribuir para a interrupção precoce da amamentação. Esta revisão da literatura analisa as evidências sobre a língua presa para determinar se a intervenção adequada pode reduzir seu impacto na interrupção da amamentação, concluindo que, para a maioria dos bebês, a frenotomia oferece a melhor chance de melhoria e continuidade da amamentação. Além disso, estudos demonstraram que o procedimento não causa complicações para o bebê ou para a mãe”.
7. Dollberg S, Botzerb E, Grunis E, Mimouni FB. Alívio imediato da dor mamilar após frenotomia em bebês amamentados com anquiloglossia: um estudo prospectivo randomizado. Journal of Pediatric Surgery 2006; 41,1598-1600
“A frenotomia parece aliviar a dor nos mamilos imediatamente após o procedimento. Especulamos que a anquiloglossia desempenha um papel significativo nas dificuldades iniciais de amamentação e a frenotomia é uma terapia eficaz para essas dificuldades.”
8. Amir LH, James JP, Beatty J. Revisão da liberação de língua em uma maternidade terciária. J Paediatr Child Health. 2005; 41: 243-245
“A frenotomia é um procedimento seguro e fácil. Bebês com língua presa significativa interferindo na amamentação mostraram melhora após a frenotomia.”
9. Hogan M, Westcott C, Griffiths M. Ensaio controlado e randomizado de soltura de língua presa em bebês com problemas de amamentação. J Paediatr Child Health 2005; 41: 246-250
“Este ensaio clínico randomizado controlado mostrou claramente que nós de língua podem afetar a amamentação e que o procedimento é seguro, bem-sucedido e fornece uma amamentação, para a mãe e o bebê, significativamente melhor do que o suporte intensivo qualificado de um consultor de lactação.”
10. Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Anquiloglossia: Avaliação da incidência e efeito da frenuloplastia na díade da amamentação. Pediatrics 2002; 110 (5) . “A anquiloglossia é um achado relativamente comum na população de recém-nascidos e representa uma proporção significativa dos problemas de amamentação. Pegada deficiente do bebê e dor nos mamilos maternos estão frequentemente associados a esse achado. A avaliação cuidadosa da função lingual, seguida de frenuloplastia quando indicada, parece ser uma abordagem bem-sucedida para facilitar a amamentação na presença de anquiloglossia significativa.”
11. Geddes DT, Langton DB, Gollow I, Jacobs LA, Hartmann PE, Simmer K. Frenulotomia para crianças amamentadas ao seio com anquiloglossia: efeitos na retirada de leite da mama e mecanismos de sucção confirmados por ultrassom. Pediatrics 2008; 122; e188-e194
“Os bebês com anquiloglossia com dificuldades persistentes para mamar mostraram menor compressão do mamilo pela língua após a frenulotomia, o que foi associado à melhora da amamentação definida como melhor pega, maior transferência de leite e menos dor materna. Na avaliação das dificuldades de amamentação, a anquiloglossia deve ser considerada como uma causa potencial.”
12. Buryk M, Bloom D, Shope T. Eficácia da soltura neonatal da anquiloglossia: um estudo randomizado. Pediatrics 2011; 128; 280
“Demonstramos melhora imediata nas pontuações de dor nos mamilos e da amamentação, apesar do efeito placebo na dor nos mamilos. Isso deve fornecer evidências convincentes para aqueles que procuram uma frenotomia para bebês com anquiloglossia significativa.”
13. Garbin CP, Sakalidis VS, Chadwick LM, et al. Evidência de ingestão de leite melhorada após frenotomia: relato de caso. Pediatrics 2013; 132: e1413-e1417
“Este estudo de caso confirma que a anquiloglossia pode reduzir o suprimento de leite materno e que a frenotomia pode melhorar a remoção do leite pelo bebê. As medições da produção de leite (24 horas) forneceram as evidências para confirmar esses achados.” (Meu comentário: acho que os autores estão incorretos ao adicionar isso nas conclusões “Este resultado confirma que a anquiloglossia foi a razão para a transferência deficiente de leite da mama em comparação com a mamadeira, em vez de “confusão de bicos”.)
14. McGoldrick R, Solari D, Hogan M, et al . Amarração da língua no recém-nascido: Acompanhamento nos primeiros 6 meses. Revisão de Amamentação 2016; 24 (3): 33-40 Conclusão: Um nó de língua solto foi associado a benefícios em ambos os períodos de seguimento. Houve (i) aumento nas taxas gerais de amamentação e (ii) diminuição na dor materna.