RESPOSTA A SCIMOMS

Recentemente, um artigo foi publicado on-line por Kavin Senapathy no SciMoms. Ela diz que todas as evidências sobre a importância da amamentação são pura propaganda e que as mães devem ter a possibilidade de tomar decisões informadas sobre como vão alimentar seus bebês. O artigo conclui que a amamentação exclusiva ou a amamentação combinada com a fórmula ou a alimentação com fórmula exclusiva são escolhas equivalentes e não faz diferença para a mãe ou para o bebê o que a mãe “escolhe”. Ah, o autor concorda que bebês prematuros amamentados com leite materno sejam protegidos contra uma doença destrutiva dos intestinos chamada enterocolite necrosante, mas menciona isso apenas de passagem, como se não tivesse real importância e, bem, são bebês prematuros, e esta é uma situação diferente, não é? Parece muito razoável que uma doença tão devastadora e com risco de morte possa ser evitada em bebês prematuros mas, ainda assim, a amamentação não pode prevenir qualquer doença em bebês nascidos a termo. Isso faz sentido? E quando ocorre essa transição de prematuro (amamentar é bom) para a termo (amamentar não é o melhor)? Com 32 semanas de gestação? Com 36 semanas?

A incidência de parto prematuro é de cerca de 9% de todos os nascimentos na maioria dos países ocidentais. Então, é um número considerável de bebês, cerca de 400.000 a cada ano nos Estados Unidos, que poderiam receber proteção pela amamentação. No entanto, devido à falta de apoio especializado para a amamentação (pouco ou nenhum Método Mãe Canguru, uso excessivo e quase obsessivo de “fortificantes do leite materno”, pouco ou nenhum apoio para a amamentação), poucas mães de bebês prematuros realmente partem o hospital amamentando ao seio, e aqueles que o fazem, bem, muito poucos amamentam exclusivamente.

Os estudos não são úteis?

O artigo argumenta que as mulheres em países ricos são mais propensas a amamentar, inclusive exclusivamente, com nível educacional melhor, menos propensas a usar tabaco e, portanto, os estudos são tendenciosos porque os dois grupos não tem as mesmas características. E há algo nisso. Não existe um estudo duplo-cego, selecionado aleatoriamente, quando se trata de observar os efeitos da amamentação em curto e longo prazo. Vamos arriscar o pescoço para dizer que os dois grupos de mães sabem se estão amamentando ou não. Além disso, não seria ético designar algumas mães para amamentação e outras para alimentação com fórmula. A verdade, entretanto, é que as mães são, de fato, muitas vezes “designadas” à alimentação com fórmula por causa da chocante falta de apoio à amamentação em muitos, na verdade quase todos, hospitais em países ricos.

Então, como podemos pensar sobre isso de forma racional?

É demais concluir que, como os estudos não são ideais e não há evidências sólidas de que a amamentação seja melhor, isso significa que ela não é melhor e portanto as mães devem apenas escolher. Mas temos que olhar para isso de outro ponto de vista.

Correndo o risco de ser repetitivo, gostaria de enfatizar mais uma vez que muitas mães que optaram por amamentar não conseguiram o que desejavam devido ao apoio terrível à amamentação em tantos hospitais no mundo. E aqui falamos de todos os lugares, mesmo nos chamados países de terceiro mundo. Somente os pobres nesses países podem escolher porque não têm escolha. Mas a medicina ocidental, em conivência com as fabricantes de fórmulas, também atua com os pobres. Na verdade, isso é conhecido desde os anos 1970 e ainda é verdade.

Mas nas áreas pobres do mundo, são as mulheres menos instruídas e menos abastadas que amamentam. Não amamentar acarreta riscos graves e bem documentados na condição de pobreza e falta de recursos. E, embora possa ser uma surpresa para o autor do artigo da SciMoms, deve-se enfatizar que tais condições podem ser encontradas mesmo em países ricos. Mesmo nos Estados Unidos, que o artigo da SciMoms parece acreditar ser o melhor lugar no mundo e não há nada igual.

Além disso, nos últimos anos, muitos estudos bem elaborados de alta qualidade mostraram a importância da amamentação, sendo a Lancet Breastfeeding Series apenas um exemplo. Todas essas evidências científicas não podem ser descartadas como atribuíveis ao status social das mulheres.

É preciso dizer, repetidamente, que o aleitamento materno é a regra fisiológica e biológica e, portanto, é de fato um absurdo que o aleitamento materno precise provar o seu valor. É preciso repetir continuamente que a alimentação com fórmula é uma intervenção e, como tal, não deve ser recomendada rotineiramente.

Leite materno e fórmula

O leite materno e até as fórmulas mais modernas são muito diferentes entre si. Diríamos que o leite materno é um fluido vivo, cheio de células vivas e centenas, na verdade, milhares de componentes únicos, enquanto a fórmula é uma combinação artificialmente manufaturada de ingredientes de origem animal e vegetal com menos de 50 itens; assim, faltam centenas, senão milhares de ingredientes que normalmente estão presentes no leite materno na fórmula. Não estamos falando de alguns ingredientes. Esses ingredientes, hormônios, fatores imunológicos, fatores antiinflamatórios e muitos mais, todos ausentes nas fórmulas, têm funções importantes que melhoram a resistência do bebê à infecção, que desenvolvem células cerebrais e neurônios, que dão a ele um microbioma específico, que tem consequências para a saúde ao longo da vida.

O artigo foge da discussão do microbioma (os bilhões de bactérias que vivem no intestino e influenciam não apenas o sistema imunológico, mas também o desenvolvimento do cérebro), como se não fosse tão importante. Na verdade, é muito importante, e estamos apenas começando a entender a importância do microbioma. Aqui estão apenas alguns estudos:

1. Cabrera-Rubio R, Collado MC, Laitinen K, Salminen S, Isolauri E, Mira A. O microbioma do leite humano muda durante a lactação e é moldado pelo peso materno e pelo modo de parto. Am J Clin Nutr 2012; 96: 544-51
“Nossos resultados indicam que as bactérias do leite não são contaminantes e sugerem que o microbioma do leite é influenciado por vários fatores que distorcem significativamente sua composição. Como as bactérias presentes no leite materno estão entre os primeiros micróbios a entrar no corpo humano, nossos dados enfatizam a necessidade de compreender o papel biológico que o microbioma do leite pode desempenhar para a saúde humana. ”
Nosso comentário: O que isso significa num mundo onde tantos bebês recebem fórmula como primeira mamada?

2. Johnson CL, Versalovic J. A microbioma humana e sua potencial importancia na pediatria. Pediatrics 2012; 129: 950-960
“O corpo humano é o lar de mais de 1 trilhão de micróbios, com o trato gastrointestinal sozinho abrigando uma variedade de micróbios comensais que parecem contribuir para a nutrição do hospedeiro, regulação do desenvolvimento da angiogênese intestinal, proteção contra patógenos e desenvolvimento da resposta imune. Avanços recentes em tecnologias de sequenciamento de genoma e análise metagenômica estão fornecendo uma compreensão mais ampla desses micróbios residentes e destacando as diferenças entre os estados saudáveis e de doença.”

3. Sim K, Powell E, Shaw AG, McClure Z, Bangham M, Kroll JS. A microbiota gastrointestinal neonatal: a base da saúde futura? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98: F362-F364
“Uma boa saúde ao longo da vida pode depender da microbiota GI estabelecida desde muito cedo. Os neonatologistas têm estado na vanguarda ao reconhecer a importância de estabelecer alimentação enteral, de preferência com o leite materno da própria mãe, e do uso criterioso (e negação) de antibióticos no estabelecimento e manutenção da microbiota GI.”

4. Clarke G, O’Mahony SM, Dinan TG, Cryan JF. Preparação para a saúde: a microbiota intestinal adquirida no início da vida regula a fisiologia, o cérebro e o comportamento. Acta Paediatr 2014: 103; 812-819
“Estamos apenas começando a avaliar os benefícios potenciais para a saúde que podem ser obtidos com este empreendimento nos domínios do diagnóstico, prevenção e tratamento. Esperamos com grande expectativa esta apreciação transformada de como nossa riqueza microbiana durante o início da vida contribui para a saúde na idade adulta.”

E os fatores imunológicos?

O sistema imunológico do leite materno é composto de muitos ingredientes, não apenas anticorpos, cada qual com sua função – algumas funções ainda não determinadas com certeza. Os elementos do sistema imunológico interagem entre si em um fluido vivo que ajuda a proteger o bebê contra infecções, inflamações e autoimunidade. As tabelas abaixo, retiradas deste artigo Pesquisa do Futuro no Sistema Imune do Leite Humano no Journal of Pediatrics, escrito por Armond Goldman, um imunologista conhecido e respeitado. Alguns dos agentes mencionados são conhecidos há muito tempo, mas outros foram descritos apenas recentemente e provavelmente são desconhecidos da maioria dos pediatras. Por exemplo (observe a palavra “exemplo”);

 

 

O que tudo isso significa?

Se apenas mencionássemos todos os ingredientes presentes no leite materno que não estão em fórmulas, este artigo seria muito, muito longo. A questão é que dizer que a fórmula, com a adição de ingredientes que são bons para o marketing (DHA, por exemplo), tornou-a quase igual ao leite materno, é ridiculamente falso.

Então, aqui está como a ciência funciona. Temos um produto natural do corpo humano, chamado leite materno. Temos um produto artificial, fabricado por humanos falíveis, chamado fórmula. O leite materno e a amamentação são as formas naturais de alimentar bebês e crianças pequenas. Fórmula e mamadeira são intervenções. A fórmula foi inicialmente usada quando a mãe morria e uma ama de leite não era encontrada. Então, pela falta de conhecimento dos profissionais de saúde e do marketing, entre outros motivos, a fórmula virou grande negócio e começou a ser usada mesmo quando não era necessária, como uma “escolha”.

A regra na medicina é, para que uma intervenção médica, seja um novo procedimento cirúrgico, ou um novo medicamento, seja aprovada e usada, ela tem que se provar segura e benéfica, e, acrescentaríamos, com vantagens distintas de outras intervenções. Na situação em que a amamentação é possível, o uso de leite em pó nunca se provou seguro e benéfico – na verdade, o leite de vaca em sua forma natural pode ser prejudicial ao trato digestivo do bebê. É a intervenção que deve se mostrar segura e benéfica. Uma situação que mostra que aqueles de nós que promovem a amamentação não são radicais loucos: infelizmente aceitávamos que mães HIV positivas não deviam amamentar, se estivessem em locais onde a alimentação com fórmula é segura, culturalmente aceitável e viável (água potável disponível) etc. Mas então foi mostrado que se a mãe é tratada para HIV durante a gravidez e o bebê tivesse o tratamento iniciado logo após o nascimento, havia pouco risco do bebê ser infectado, não maior risco do que alimentar o bebê com fórmula. Assim, a fórmula não é mais uma intervenção aceitável nem quando a mãe é HIV positiva.

Mais alguns pontos

O artigo prossegue afirmando que “Nós, cientistas, acreditamos fortemente que a alimentação infantil se resume a uma escolha informada que leva em consideração o estilo de vida da família, o horário da mãe e o status de emprego, a política de licença maternidade do empregador, o conforto pessoal e muito mais.” Oh, estamos de volta aos EUA! Mas como as mães podem fazer “escolhas informadas” quando todo o sistema de saúde prejudica sua capacidade de amamentar com sucesso. O que é alucinante é como essa “escolha” muda – quando as mulheres grávidas são questionadas sobre como querem alimentar seus bebês, em algumas áreas, 90% ou mais, afirmam que desejam amamentar. Então, mais de 50% dos bebês recebem fórmula nos primeiros dias após o nascimento. E frequentemente aquelas poucas mamadeiras de formula nos primeiros dias podem acabar por completo com a decisão da mãe de amamentar, resultando em amamentação mista ou exclusiva com formula.

Então, a verdadeira questão é como é que a “escolha” das mulheres muda tão dramaticamente? A resposta é que as mães desejavam amamentar e até começaram a amamentar mas depois tiveram dificuldades. E é aí que o sistema de saúde falhou em sua “escolha” – em vez das mães receberem uma boa ajuda para prevenir e superar as dificuldades; em vez de mostrar às mães como fazer seus bebês mamarem quantidades suficientes de leite materno, mesmo nos primeiros dias após o nascimento, como este bebê de 24 horas mama muito leite; em vez de mostrar às mães como prevenir os mamilos doloridos; em vez da equipe do hospital subestimar sua dor mamilar com a declaração de “é normal que a amamentação doa”; em vez de mostrar às mães como lidar com um bebê que chora, como fazer um bebê mamar, o sistema de saúde os forçou a uma “escolha” que originalmente não era deles – a alimentação com fórmula.

O autor prossegue, afirmando: “Se a ciência é o único fator no qual baseamos a política de alimentação infantil, e se a ciência mostrou que o leite materno leva a resultados socioeconômicos e de saúde significativamente melhores, então faz sentido prescrever a amamentação exclusiva em todos os aspectos. Mesmo nessa situação hipotética, dependendo das circunstâncias, pessoalmente acredito que a mãe ainda teria o direito de não amamentar, porque as mulheres têm direito à autonomia corporal.” Mas as mães têm o direito de amamentar, e esse direito lhes é retirado antes mesmo do nascimento do bebê, quando recebem amostras grátis de fórmula de seu médico ou pelo correio, pela mãe que não pode dar um consentimento informado sobre as intervenções durante o trabalho de parto e nascimento; pela mãe ser informada que essas intervenções não afetam a amamentação, usando protocolos não científicos para estimular a suplementação (perda de 10% do peso, por exemplo). E como você pode fazer uma escolha informada de amamentar se tudo está funcionando para fazer com que a amamentação fracasse?

Response to SciMoms, copyright: Jack Newman, MD, FRCPC and Andrea Polokova copyright 2018, 2021

Copyright for the Portuguese translation: Jack Newman, MD, FRCPC, 2021

Translation to the Portuguese: Maria Luisa Silva Quintino (Brazil)