REFLUXO OU NÃO?

A mãe de um bebê de 4 meses, 7,2 kg, escreve:

“Meu filho está tomando remédios para refluxo desde 7 semanas de vida. Foi prescrito porque ele regurgita muito e engasga ao deitar. Ele mama apenas num peito por mamada. Ele só mama deitado. Ele sempre teve muitos gases e acho que a pega dele não é boa. Seus lábios não se curvam como “peixinho”. Ele frequentemente chora e recusa o peito se não estivermos deitados de lado. Ás vezes ele até engasga se não estamos de lado. A recusa do seio começou há cerca de um mês e tem cólicas desde a primeira ou segunda semana de vida. Tenho dor nos mamilos, não o tempo todo. Estou amamentando exclusivamente. Seu ganho de peso tem sido bom e o pediatra está feliz.
“Iniciei a mini pílula anticoncepcional 6 semanas após o nascimento dele. O bebê está sendo medicado com Ranitidina para refluxo, mas não está melhorando.”

E aí, o que está acontecendo? Por que o bebê está agitado? Por que o bebê está “engasgando” com a mama? E por que se pensa que o bebê tem “refluxo”?

Vamos considerar três possíveis explicações para esta situação:
1. Há um reflexo de descida hiperativo e a mãe está produzindo muito leite.
2. O bebê tem refluxo e todos os seus sintomas são causados por causa dele.
3. A oferta de leite materno diminuiu nos últimos meses.

Qual você acha que está correto?

Foto 1: Uma pintura medieval que mostra um “reflexo de descida hiperativo”.

Vamos analisar as três possibilidades:

1. O bebê não consegue lidar bem com o fluxo de leite aumentado (“reflexo de descida hiperativo”, bebê “engasgando” com a mama, “leite demais”)

Se o bebê não consegue lidar com o fluxo, geralmente não é porque o fluxo é muito rápido, mas geralmente porque a pega do bebê não é muito boa. As mães ouvem que a pega é perfeita, mas nós, em nossa clínica de amamentação, ensinamos a pega de maneira diferente da maioria das outras e mostramos às mães como conseguir uma pega assimétrica

E por que o bebê não está com boa pega? Por causa da:

• Maneira como o bebê está posicionado e sua pega são extremamente importantes para comprovar que o bebê consegue receber leite da mama. A pega determina se um bebê consegue lidar com o fluxo e não sufocar.

• Uso de bicos artificiais como mamadeiras, chupetas e bicos de silicone.

• O bebê tem língua presa. Algumas são óbvias, mas muitas são mais sutis e exigem uma avaliação que vai além do simples olhar, incluindo palpar sob a língua do bebê e saber o que palpar. Infelizmente, poucos profissionais de saúde, incluindo consultores de lactação, sabem avaliar se o bebê tem ou não língua presa.

• Aqueles que afirmam que essas situações acontecem por causa do “reflexo de descida hiperativo” e “superprodução” ignoram o fato de que esse bebê estava mamando nas primeiras 7 semanas de vida normalmente e era capaz de lidar com o fluxo. O “reflexo de descida” não foi um problema nas primeiras semanas, então por que seria um problema mais tarde, quando o bebê está maior? A observação do bebê no seio mostra que ele mama bem nos primeiros minutos quando está recebendo bastante leite e então começa a “engasgar” e “se afastar” , quando está apenas mordendo a mama em vez de mamar efetivamente. O fato é que muitas vezes “engasgar” com “muito leite” ou “o bebê não conseguir lidar com o fluxo, engasgar no seio” é uma reclamação do bebê, puxando e chorando na mama porque ele quer mais fluxo. A diminuição do fornecimento de leite de início tardio é comum. Quando o fluxo de leite diminui, o bebê tende a escorregar no mamilo e a pega fica pior, de modo que a própria diminuição do suprimento de leite pode levar a maior diminuição dele mesmo. Isso também pode resultar em dor nos mamilos.

Portanto, a possibilidade 1 não é a resposta correta.

2. O bebê tem refluxo.

Eu duvido que bebês amamentados exclusivamente têm refluxo, exceto raramente. Eles podem regurgitar, mas regurgitar de início tardio, conforme descrito acima, é um sintoma de outra coisa, conforme explicado a seguir. Muitos dizem que a língua presa pode causar regurgitações. Não vi nenhuma prova disso, mas muitos bebês com língua presa realmente regurgitam um pouco.

O diagnóstico de “refluxo” se tornou tão comum que se tem a impressão de que metade dos bebês em países ricos toma medicamentos anti-refluxo ou fórmulas anti-refluxo. Embora ocasionalmente os bebês pareçam melhorar com tudo isso, estes são exceções – a maioria não melhora, como na história da mãe acima. O fato do bebê estar medicado há vários meses e os sintomas terem piorado em vez de melhorar, na maioria das outras situações clínicas, teriam feito a mãe e o médico pelo menos duvidarem do diagnóstico. A razão pela qual os sintomas não melhoram é que o bebê não tem “refluxo” se estamos nos referindo à “doença do refluxo gastroesofágico” (DRGE), que também é rara em bebês amamentados exclusivamente. Esse bebê também não tem outro diagnóstico popular – “refluxo silencioso”, seja lá o que for isso. Algo como uma “dor de cabeça silenciosa”, porque não há dor?

Esse diagnóstico surgiu como uma explicação de “bebês agitados” porque é conveniente. Uma pílula para cada doença. Basta prescrever medicamentos e não há necessidade de lidar com um bebê agitado e sua mãe agitada em busca de soluções. A maioria dos pediatras sabe pouco sobre amamentação e raramente vê um bebê mamar. Mesmo que o façam, poucos sabem avaliar se o bebê está mamando bem. Então, um bebê agitado ganhando peso bem é diagnosticado com refluxo.

Porém, novamente, a observação desses bebês no seio mostra que eles não estão conseguindo receber bem o leite do peito, muitas vezes mamando apenas algumas vezes no dia e puxando a mama quando o fluxo do leite diminui. Isso não significa necessariamente que o bebê não esteja recebendo leite suficiente. Na verdade, isso costuma ocorrer com a mãe que começou com oferta abundante de leite, e após diminuiu – isso ainda pode significar muito leite, mas menos em relação ao que o bebê estava acostumado a receber. Os bebês respondem ao fluxo do leite e se ele diminuir, eles podem escorregar no mamilo e causar dor e danos a ele, além de puxar o seio, aumentando ainda mais a dor e os danos, chorar e até recusar completamente o seio. A questão não é a quantidade de leite que o bebê está recebendo, mas sim a forma como o bebê percebe o fluxo de leite em relação ao que era.

Claramente, refluxo, possibilidade 2, não é a resposta.

3. O suprimento de leite da mãe diminuiu nos últimos meses.

Regurgitar (“refluxo”), engasgo, pega do bebê ruim, irritabilidade, dor nos mamilos, amamentar apenas em uma mama em cada mamada e a necessidade de mamar apenas deitado de lado fazem parte do quadro de diminuição da oferta de leite de início tardio.

A diminuição do fornecimento de leite de início tardio é comum em mães que procuram nossa clínica e pode ocorrer logo após o nascimento, mesmo dentro de algumas semanas. Por que a oferta de leite diminuiria? Esta mãe, sem dúvida, tem três razões para uma diminuição no fornecimento de leite:

• A mãe tem dor nos mamilos, que ocorre quase sempre porque o bebê tem uma pega inadequada. Quando a pega do bebê não é adequada, a mãe pode ter mamilos doloridos ou o bebê pode não receber bem leite da mama ou ambos.
• A mãe está amamentando o bebê com apenas uma mama, o que diminui a produção de leite. Isso não é uma boa ideia. A mãe deve “terminar” uma mama e depois oferecer a outra. Se o bebê estiver satisfeito, ele não mamará a segunda mama. Mas se o bebê mamar na primeira mama até dormir profundamente, ele pode não acordar e não aceitar a segunda mama.
• A mãe começou a tomar pílula anticoncepcional. Não sei de onde surgiu a ideia de que a pílula só de progesterona não diminui a oferta de leite. Nossa experiência e a de muitas mães mostra que sim. Como os médicos parecem não saber disso só pode ser explicado porque eles nunca ligam uma coisa na outra e quando as coisas não vão bem com a amamentação eles simplesmente sugerem a suplementação com fórmula e aí está tudo bem, só que não.

Portanto, a verdadeira resposta para essa pergunta é 3, o suprimento de leite da mãe e o fluxo para o bebê diminuíram.

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Copyright for the Portuguese version: Jack Newman MD, FRCPC 2020

Copyright for the original English version: Jack Newman, MD, FRCPC, Andrea Polokova, 2017, 2018, 2019, 2020

Translation: Dra Maria Luisa Silva Quintino (Brazil)