AMAMENTANDO O BEBÊ PREMATURO: PARTE 3

E os “fortificantes”?

Começarei dizendo que quando terminei minha residência de pediatria no Hospital for Sick Children em Toronto em 1981, eu acreditava, mais ou menos, na maneira como fazíamos em relação à amamentação dos bebês na UTI neonatal (UTIN). Era óbvio que estávamos colocando obstáculos no caminho de mães e bebês e garantindo o fracasso da amamentação para a maioria. As doenças que esses bebês tinham, como síndrome do desconforto respiratório do prematuro (SDR), requeriam suporte ventilatório por causa dos pulmões imaturos. Outra doença comum, a enterocolite necrosante (NEC), que pode levar à perfuração do intestino do bebê, também tornava a amamentação difícil, senão impossível para a maioria dos pares. Enquanto os bebês estavam sendo ventilados mecanicamente, dizíamos que eles não podiam estar em contato pele a pele ou serem amamentados. A enterocolite necrosante, se ocorresse, exigia a suspensão da alimentação oral, mas hoje sabemos que a amamentação e o leite materno diminuem o risco de NEC.

Além disso, as restrições que existiam no acesso das mães aos bebês foi um grande fator dentre as dificuldades que enfrentaram. As mães não tinham permissão para estarem com seus bebês durante as visitas do médico, ou durante um procedimento num bebê no mesmo quarto ou durante as trocas de turno da enfermagem. E muitos motivos eram bons o suficiente para manter as mães afastadas.

E então, pensava, bem, é uma pena, mas não há nada a ser feito. O pensamento na época era que salvar a vida dos bebês de alguma forma os impedia de ficar em contato pele a pele e amamentar como se as duas coisas fossem mutuamente exclusivas. E então, é claro, salvar a vida do bebê veio primeiro. Acontece que um trabalho muito bom da Colúmbia e da Escandinávia mostrou que podemos fazer tudo para salvar a vida do bebê e, ao mesmo tempo, incentivar as mães a fazer contato pele a pele e incentivar o Método Mãe Canguru e, como resultado, manter a amamentação com sucesso.

O pensamento, naquela época, vinha de pensar na amamentação como algo “extra”, um bônus que a mãe e o bebê podiam ter quando e se o bebê estivesse bem e suficientemente grande, mas só naquele momento. No entanto, apesar de muitos estudos demonstrarem, sem dúvida, os benefícios do Método Mãe Canguru no bem-estar geral do bebê prematuro (e a termo), incluindo o aumento do sucesso da amamentação, muitas unidades de terapia intensiva neonatal não implementaram esse cuidado. “O que sempre fizemos funciona bem” parece ser a mentalidade e “Por favor, não me venha com realidades”.

Esses artigos Amamentando o bebê prematuro, Partes 1 e 2 discutem alguns dos avanços no cuidado e na amamentação de bebês prematuros que ocorreram pelo menos nos últimos 35 anos.

Minha experiência na África

Meu primeiro emprego “de verdade” depois de terminar minha residência foi como pediatra na “Pátria Negra” de Transkei, um país artificial feito para avançar a política de Apartheid da República da África do Sul. Quaisquer negros africanos que não apoiassem a economia da África do Sul (trabalhando em empregos não muito diferentes da escravidão) deveriam viver em várias áreas periféricas, geralmente muito pobres, onde a terra era infértil, as chuvas escassas e não havia nenhuma fonte de qualquer tipo de riqueza, nem mesmo as riquezas minerais pelas quais a África do Sul é conhecida.

Eu era o único pediatra no “país” onde a taxa de mortalidade infantil (morte antes de 1 ano de idade) foi estudada por um epidemiologista pouco depois de minha chegada. Ele apresentou os resultados de um estudo que mostrou que 250 em cada 1000 bebês nascidos no Transkei morriam antes da idade de um ano.

Claro, parte das minhas responsabilidades era gerenciar a unidade de “cuidados especiais”. A unidade era muito mal equipada em comparação com as da minha experiência em Toronto, e não raro tínhamos 3 ou 4 bebês prematuros na mesma incubadora (eles pareciam manter um ao outro mais aquecido, deitados lado a lado na incubadora, muito melhor do que as incubadoras, geralmente com defeitos). Não havia ventiladores pulmonares infantis no hospital. As mães ficavam com os bebês muito mais do que eu era acostumado em Toronto, mas a maioria tinha outros filhos em casa e isso dificultava a permanência delas na maior parte do dia. Quando podiam, elas dormiam no chão em um quarto contíguo e vinham amamentar seus bebês sempre que eles quisessem mamar.

E para minha surpresa, embora soubesse que fórmulas e mamadeiras não eram permitidas no hospital, de alguma forma eu esperava que houvessem fórmulas para prematuros disponíveis para bebês prematuros, como “remédio”, por assim dizer. Mas não, “sem fórmula” significa sem fórmula. Na minha formação, aprendi que bebês prematuros deveriam crescer no mesmo ritmo que teriam se estivessem no útero. Então, o que eu poderia fazer? Eu “sabia” que o leite materno por si só não faria os bebês crescerem na velocidade desejada. Como eu sabia disso? Me ensinaram e eu acreditei, assim como muitos médicos acreditam na mensagem da sua formação de que a amamentação não pode fazer bebês nascidos a termo crescerem no ritmo desejado. Sim, esses médicos não são raros.

Devo mencionar desde o início que uma das falhas de fazer os bebês ganharem peso na “taxa de crescimento intrauterino” é que o ganho de peso não significa necessariamente que os bebês estão recebendo os nutrientes de que precisam. O ganho de peso é uma medida muito grosseira perto de uma nutrição adequada. Assim, por exemplo, muito ganho de peso em um bebê prematuro em desenvolvimento pode significar que muito desse peso é na verdade gordura, não necessariamente crescimento do pulmão ou do cérebro. A noção de que bebês prematuros, uma vez fora do útero, devem crescer como se ainda estivessem no útero não é baseada em nenhuma ciência, mas na verdade baseada em “parece uma boa ideia”. Mas estudos mostram que a pressão por mais ganho de peso geralmente leva a problemas de longo prazo, como excesso de peso, pressão arterial mais alta, colesterol alto e resistência à insulina em adolescentes nascidos prematuramente.

Além disso, ninguém sabia em 1981 no Hospital for Sick Children de Toronto se os bebês deveriam ser alimentados por via enteral (através do trato intestinal) durante os primeiros 7 a 10 dias. A opinião mudava toda hora, às vezes todos os meses, dependendo de qual neonatologista era o responsável naquele mês. O “jejum” dos bebês de 7 a 10 dias é parte da razão para a introdução entusiástica dos fortificantes para recuperar o que o bebê não recebeu durante esse tempo. Hoje, acredita-se que a alimentação enteral precoce é uma coisa boa.

Como posso fazer com que os bebês prematuros ganhem peso na taxa intra-uterina?

Eu não podia usar fórmula; Eu não podia usar uma técnica relativamente nova na época chamada “nutrição parenteral total”, que era uma forma de levar nutrientes para o bebê com uma infusão na veia de nutrientes. Era muito mais caro que o dinheiro disponível em um sistema de saúde faminto por fundos para o cuidado adequado de qualquer pessoa, imagine de bebês prematuros. E também não tínhamos expertise para montar a nutrição e monitorar seus resultados.

Então decidi que, em vez de usar as quantidades padrão de leite dadas a bebês em países ricos, eu daria aos bebês prematuros mais leite materno.

Costuma-se dizer que bebês prematuros podem consumir de 180 a 200 ml/kg/dia de líquidos no total em 24 horas (por via enteral + intravenosa). Em algumas unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN), a “regra” é ainda menor. Se o bebê estiver recebendo soro intravenoso, significa que menos será administrado por via oral. Em uma UTIN, isso pode fazer sentido, já que os bebês estão doentes e muitas vezes em ventiladores e alguns bebês podem apresentar insuficiência cardíaca se receberem grandes quantidades de líquido. Se o bebê apresentar insuficiência cardíaca durante o uso do ventilador, pode ser difícil desmamar o bebê do ventilador. Porém, o bebê prematuro que está bem pode ingerir mais, especialmente se administrado por sonda gástrica contínua, gota a gota no estômago do bebê.

Começamos com cautela, aumentando aos poucos a quantidade de leite que o bebê recebia. Acabamos dando 300ml/kg/dia sem problemas, exceto que ocasionalmente os bebês tinham evacuações líquidas. Mas qual é o significado de evacuações aquosas no bebê exclusivamente amamentado (ou alimentado com leite materno)? Isso pode ser normal se recebe grandes volumes de leite materno e também pode ser observado em bebês saudáveis a termo.

De qualquer forma, os bebês prosperavam e não tínhamos evidência de osteopenia (níveis baixos de cálcio nos ossos). Ok, esses eram bebês que não estavam muito doentes, não como muitos bebês que vemos com frequência em UTINs. Eles eram geralmente mais velhos (bebês nascidos com 24 semanas de gestação raramente, ou nunca, sobreviviam). Mas a questão é que poderíamos fazê-los crescer a taxas semelhantes às que teriam crescido se tivessem permanecido no útero. E a gente fazia isso só com leite materno.

Com o número limitado de testes laboratoriais que podíamos usar, os bebês estavam bem e bioquimicamente não mostravam sinais de osteopenia na grande maioria das vezes, e, se tivessem, poderíamos adicionar cálcio e fósforo, não um fortificante, ao leite.

Qual é a lição para as UTINs em países ricos com recursos?

Acho que podemos dizer algumas coisas:

1. Os problemas com a amamentação de bebês na UTIN são causados, em grande parte, pelas rotinas usadas hoje na UTIN e pelo fato de que a amamentação é considerada em muitos hospitais não uma prioridade (e muitas vezes vista como impossível). Não são dados passos vitais para garantir que bebês prematuros possam ter oportunidades de mamar e serem amamentados. Aqui está um e-mail de uma mãe: “Um dia minha filha estava pele a pele comigo e pegou meu peito e começou a amamentar. Uma enfermeira percebeu e disse que eu não deveria permitir que ela fizesse isso porque ela ainda não estava forte o suficiente. Desde então, todos os dias quando eu ia ter minha hora de contato pele a pele com ela, eu a deixava mamar escondido e fazia com que a enfermeira não nos visse”.

Aqui está uma lista de rotinas de UTIN que dificultam a amamentação de bebês prematuros e promovem a “necessidade” de fortificantes:

  • Nenhum contato pele a pele mãe-bebê ou este contato sendo limitado a uma hora (ou mais) por dia. Lembrar que o Método Mãe Canguru é grande parte do dia, não apenas algumas horas.
  • A noção de que os bebês precisam primeiro aprender a mamar antes de poderem mamar.
  • O uso rotineiro de chupeta presumindo que “ensina o bebê a sugar”.
  • O uso rotineiro de bicos de silicone considerados necessários e úteis para bebês prematuros e a noção bizarra de que um bebê obtém mais leite através deles do que diretamente no seio.

    Todas essas rotinas combinadas com a noção de que ganho de peso mais rápido é melhor impulsiona o uso de fortificantes nas UTIN. Os pais concordam pois o ganho de peso está relacionado à possibilidade de levar o bebê para casa.

    Há um problema quando os “fortificantes” são chamados de “fortificantes do leite humano”. Isso dá a muitos pais a impressão de que os bebês não estão recebendo fórmula, mas isso é o que os fortificantes são – fórmula. As mães de bebês prematuros que procuram nossa clínica para obter ajuda na amamentação costumam dizer que seus bebês receberam apenas leite materno quando estavam na UTIN provavelmente porque os “fortificantes” são chamados de “fortificantes do leite humano”.

    2. “Fortificantes”, assim como qualquer outra fórmula, são usados em demasia, desnecessariamente e por muito tempo, sem prova de que são realmente necessários. “Fortificantes” nem sempre são necessários para bebês prematuros. Eles são considerados necessários porque as fórmulas são a forma aceita e “científica” de alimentar bebês e o leite materno e a amamentação são vistos como pouco confiáveis. Essa suposição também faz com que os profissionais de saúde não priorizem a amamentação e não busquem formas para os bebês serem amamentados exclusivamente.

    3. Em algumas UTINs, bebês com 34 semanas de gestação e até mais velhos, pesando 1.500 gramas ou mais ao nascer, recebem de rotina leite materno “fortificado”. Isso é completamente desnecessário, especialmente se a mãe tem o bebê no Método Mãe Canguru (pele a pele durante a maior parte do dia) e é ensinada a colocar o bebê na mama para que ele pegue bem e receba mais leite enquanto ao mesmo tempo evita que a mãe fique dolorida. As mães também devem ser ensinadas a comprimir com as mãos os seios para fazer o bebê mamar mais leite. Na maioria das vezes, são os pesos antes e depois de mamar que são considerados, sem ensinar à mãe as importantes técnicas acima, e eles acreditam que esses pesos realmente nos dizem algo, levando muitas vezes à “necessidade” de “fortificação”. Outro motivo é a ideia, fortemente enraizada nas UTINs, de que os bebês devem ser alimentados a cada três horas e calculando-se até o último mililitro a quantidade que devem receber a cada mamada.

    4. Em algumas UTIN, as mães estão são orientadas a “fortificar” seu leite até o bebê completar 10 meses. Isso é loucura. Esta é uma abordagem que realmente diz muito sobre a pouca confiança que os neonatologistas e outros pediatras têm no leite materno e na amamentação.

    5. “Fortificação” do leite materno significa que uma quantidade significativa do leite que é dado ao bebê não sai diretamente da mama. Geralmente isso significa alimentação por sonda nasogástrica e/ou mamadeiras. O resultado é que a maioria das mães em países ricos com recursos vão para casa com seus bebês não amamentando, embora eles possam estar recebendo algum leite materno.

    Aqui estão algumas das razões pelas quais a amamentação na UTIN é difícil: os bebês são alimentados de acordo com um cronograma e recebem as quantidades prescritas de leite. As mães podem entrar para amamentar um bebê que pode ter sido alimentado demais antes, muitas vezes logo antes de sua chegada, e um bebê que não estava em contato pele a pele com ela. Assim o bebê dorme profundamente e é difícil de acordar. A mãe é então informada de que está perturbando o bebê, que ele precisa dormir para crescer, e que deve colocá-lo de volta na incubadora.

    6. Bebês prematuros muito pequenos podem precisar de calorias extras ou cálcio e fósforo nos primeiros dias ou semanas, mas isso não significa que eles precisam de fortificantes feitos de leite de vaca e não significa que não devem ser amamentados assim que puderem se alimentar por via oral. Os fortificantes feitos de leite humano estão disponíveis no mercado há muitos anos. Sim, eles são mais caros, embora a única fabricante que eu conheço não pague às doadoras de leite pelo seu leite. Mas se “fortificação” não fosse praticamente rotina e fosse usado somente quando necessário, o custo deles para o hospital diminuiria.

    7. De fato, “fortificantes” feitos com leite materno, doado ou da própria mãe, podem ser feitos em qualquer hospital. Para calorias extras, a gordura do leite pode ser desnatada e adicionada ao leite da própria mãe e dada ao bebê. Dependendo dos níveis sanguíneos de fosfatase alcalina do bebê (o que sugere que os ossos do bebê podem ou não estar “desgastando”), cálcio e fósforo podem ser facilmente adicionados ao leite materno. É importante não usar mamadeiras quando o bebê está recebendo fortificantes, pois existe um método superior para fazê-lo se a suplementação for realmente necessária – usando o auxiliar de lactação no peito.


    Video 1: Suplementando o bebê no peito com um auxiliar de lactação.

    If you need breastfeeding help, make an appointment at the International Breastfeeding Centre
    Se precisar de ajuda para amamentar, marque uma consulta no Centro Internacional de Amamentação

Copyright for the English version: Jack Newman, MD, FRCPC, 2017, 2018, 2020

Copyright for the Portuguese version: Jack Newman, MD, FRCPC, 2020

Portuguese translation by Dra Maria Luisa Silva Quintino (Brazil)

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