QUANDO DÓI PARA AMAMENTAR PARTE 2

Dor nos seios ou nos mamilos de uma mãe que amamenta nunca é normal e não deve ser ignorada, vista como algo insignificante ou que não vale a pena olhar bem. As dores têm uma causa – frequentemente relacionada à maneira como o bebê pega a mama – que deve ser investigada e tratada adequadamente.

Para o artigo sobre dor mamilar: dor nos mamilos

Muitos médicos consideram qualquer dor na(s) mama(s) de uma mãe que amamenta como sendo mastite. Não é verdade que dor na mama significa “mastite” necessariamente. Existem várias outras causas para seios doloridos e o tratamento com antibióticos não funcionará na maioria deles.

Seios doloridos

O que causa dor na(s) mama(s)?

Dor referida ou dor irradiada

Uma causa comum de dor mamária é o que chamamos de dor referida ou dor irradiada. Dor referida descreve uma dor que origina em um lugar diferente de onde a dor é sentida – no caso de uma mãe que amamenta, a fonte da dor mamária origina-se no mamilo. Essa dor ocorre da mesma maneira que uma dor de angina (dor no peito devido à diminuição do fluxo sanguíneo para o coração): o paciente sente dor não só na área do coração, mas também no braço e até mesmo na mão, embora obviamente a dor sentida no braço não seja devido a algo errado no braço especificamente. Na verdade, é possível até que essa dor seja sentida somente no braço e na mão.

Outro exemplo de dor referida é visto em grávidas que frequentemente tem refluxo gastroesofágico, mas sentem dor no pescoço.

Assim, a dor do mamilo pode ser sentida também na mama ou apenas na mama, uma vez que a dor no mamilo costuma diminuir durante a amamentação ou depois que o bebê solta a mama. Este é um exemplo de dor referida ou dor irradiada, mas não é a única causa.

Vasoespasmo

O vasoespasmo, frequentemente chamado de fenômeno de Raynaud, é outra causa de dor referida. Geralmente é sentido no mamilo depois que o bebê sai da mama e a temperatura do mamilo diminui; após o bebê sair da mama, o mamilo fica branco devido à diminuição do fluxo sanguíneo para ele e, depois, volta à sua cor original quando os vasos sanguíneos se dilatam novamente. Geralmente é secundário a trauma mamilar. As mães que apresentam o fenômeno de Raynaud quando não estão grávidas ou amamentando não tem maior incidência de vasoespasmo mamilar. A causa do vasoespasmo precisa ser investigada e tratada, e na maioria das vezes envolve a correção da pega e o exame do bebê para uma possível língua presa, causando uma pega ruim. O uso da “pomada para mamilos para todos os fins” pode ajudar consideravelmente até que outras medidas corretivas mais definitivas sejam instituídas. Assista ao nosso vídeo sobre como o vasoespasmo acontece.

 

Vídeo 1: O bebê acabou de sair da mama. O mamilo da mãe, inicialmente rosa, tornou-se branco diante de nossos olhos. Este branqueamento do mamilo ocorre devido à constrição dos vasos no mamilo, causando dor na mãe em queimação. Com o tempo, o mamilo voltou a ficar rosa, e então a mãe sentiu uma dor latejante. Nem todo vasoespasmo dói igual. Por exemplo, a dor ao retornar o sangue para o mamilo pode não ser latejante ou pode nem existir.

As chamadas “bolhas de leite” também podem causar dor que irradia para a mama toda e a bolha branca no mamilo pode passar despercebida ou ser ignorada.

Em todos esses casos, ajustar a pega e tratar os mamilos com a “pomada para todos os fins” resultará na diminuição da dor mamária.

Seios doloridos alguns dias após o nascimento

Ingurgitamento mamário

Eu não aceito que o ingurgitamento mamário no terceiro ou quarto dia pós parto seja “normal” e “até bom” porque “significa que você está produzindo bastante leite”. Eu não acredito nisso. Eu acredito que o ingurgitamento, ou qualquer coisa mais do que a mama cheia, não é normal e não deve ser considerado como normal ou bom. Às vezes, o inchaço dos seios é tão grave e doloroso que as mães decidem não amamentar. Isso é lamentável porque o problema pode ser evitado e tratado, se ocorrer.

Por que as mães podem ter um ingurgitamento tão grande? Simplesmente porque o bebê pode não mamar bem nos primeiros dias. A prevenção desse ingurgitamento depende do bebê pegar bem a mama o mais rápido possível após o nascimento. Essa abordagem começa com o rastejar à procura da mama, permitindo que o bebê “suba” até o seio durante o pele a pele com a mãe imediatamente após o nascimento. Um bebê não muito afetado pelos medicamentos administrados à mãe durante o trabalho de parto e nascimento e colocado nu sobre o peito da mãe irá engatinhar espontaneamente para o mamilo e mamar sem ajuda se tiver tempo suficiente para tal. Isso é importante para iniciar a amamentação e preveniria muitos problemas de amamentação nos primeiros dias e após também.

Dor nas mamas e mamilos nos primeiros dias após o nascimento

As mães, especialmente as de primeira viagem mas não somente, precisam de boas informações e apoio nos primeiros dias para se certificar de que o bebê está com boa pega. As mães precisam de ajuda, especialmente ao relatarem dor nos mamilos. A equipe do hospital não deve aceitar que é “normal” doer e a dor não deve ser ignorada nem mesmo no primeiro dia.

Quando as mães reclamam de dor, o bebê não deve ser retirado da mama e reposicionado novamente. Einstein negou ter dito que “loucura é fazer a mesma coisa várias vezes e esperar um resultado diferente toda vez”. Mas, do ponto de vista da pega, é algo que vale a pena lembrar. Colocar numa pega, tirar o bebê da mama e colocar de novo numa nova pega resulta em várias pegas dolorosas na mãe em vez de apenas uma.

Frequentemente, a pega do bebê pode ser melhorada colocando pressão leve para baixo no queixo do bebê para abrir mais a boca e/ou deslocando o bebê para que ele fique na mama de forma mais assimétrica – que pode ser feito sem tirar o bebê da mama (veja o primeiro vídeo abaixo). É atingido quando a mãe empurra o bumbum do bebê em direção ao seu peito. A pega do bebê torna-se mais assimétrica.

O bebê também pode ser mais aproximado da mama para que a pega não seja “rasa”. Aumentar o fluxo de leite para o bebê ajuda muito a melhorar a dor nos seios e mamilos, porque o aumento do fluxo de leite contribui para melhorar a pega. A compressão dos seios também pode ajudar, aumentando o fluxo de leite para o bebê. Uma boa pega melhora o fluxo do leite para o bebê; mas um bom fluxo de leite também melhora a pega (é um círculo “virtuoso”). Veja o segundo vídeo abaixo.

 

Vídeo 2: é possível melhorar a pega sem tirar o bebê do peito. A mãe empurra o bumbum do bebê com o braço em direção ao peito e o bebê ganha uma pega assimétrica melhor. Se você observar com atenção, você pode ver que o bebê também começa a mamar melhor, fazendo uma pausa mais longa no queixo.

 

Vídeo 3: Este vídeo mostra um bebê que tem uma pega ruim. Ele suga, mas quase não consegue leite. No entanto, quando o leite começa a fluir, a pega do bebê melhora a tal ponto que podemos chamar de boa pega.

Se a dor da mãe for insuportável, medicamentos analgésicos como o ibuprofeno podem ser usados para ajudar a mãe a continuar a amamentar enquanto se resolve e trata a causa da dor.

Envolvendo o bebê, sem procurar sinais precoces de que ele está pronto para mamar

Em muitos hospitais, e talvez até mesmo com bebês nascidos em casa, os bebês costumam ser enrolados de modo que não acordem com a frequência habitual de quando não estão enrolados. Já foi demonstrado que o enfaixamento é prejudicial e o oposto do que os bebês precisam – que é o contato pele a pele. Muitos estudos, aqui estão apenas alguns, ao longo dos anos documentaram o valor do contato pele a pele para bebês, sejam eles prematuros, saudáveis ou doentes. Bebês enfaixados são, na verdade, bebês separados de suas mães por camadas de pano e, portanto, não podem conhecer os regulamentos e os sinais fornecidos pelo corpo da mãe. Bebês enfaixados dormem mais do que o fisiológico, gastam muito mais energia tentando regular suas temperaturas, demoram mais para que sua prontidão para mamar seja notada e dicas de que é hora da mamada passam despercebidas e fazem com que os bebês não se alimentem com a frequência que gostariam ou com boa frequência para estabelecer a amamentação. O mesmo vale para o uso da chupeta que faz com que a mamada do bebê seja retardada e sua indicação de fome passe despercebida.

Este vídeo mostra um bebê de 24 horas. A mãe achou que o bebê tinha acabado de mamar e não estava com fome. Mas o bebê estava enrolado com firmeza e, portanto, estava dormindo. Depois que o pano foi removido, ele chorou e estava obviamente com fome. Ele foi ao peito e mamou bem.

 

Vídeo 4: Este bebê estava tão firmemente enrolado que não mostrou sinais de querer mamar. A mãe estava convencida de que ele havia mamado muito bem. Mas quando ele estava despido, ele mostrou que não estava feliz, que queria se mamar mais e prontamente foi para o peito e mamou muito bem. Apesar da trava que poderia ser melhor, ele está mamando bem, como pode ser visto pelas longas pausas em seu queixo.

As consequências do bebê não mamar com frequência ou a quantidade necessária podem resultar em ingurgitamento doloroso no terceiro ou quarto dia, quando a produção de leite aumenta. E, em outro círculo vicioso, o ingurgitamento dificulta a pega do bebê.

Como prevenir o ingurgitamento mamário doloroso?

1. Peça ao anestesista para evitar grandes quantidades de fluidos intravenosos, a menos que seja absolutamente necessário. Os grandes volumes que as mães recebem rotineiramente quase nunca são necessários e podem ser reduzidos significativamente ou totalmente evitados.

2. O bebê deve fazer pele a pele no peito da mãe imediatamente após o nascimento e dê tempo para que ele engatinhe até a mama e mame sem ajuda.

3. Obtenha a melhor pega possível o mais rápido possível após o nascimento.

4. Ajude o bebê a obter mais leite da mama usando a compressão manual da mama.

5. Evite mamadeiras. Se o bebê realmente precisa suplementação, o que deveria ser raro, um auxiliar de amamentação junto ao peito é melhor do que mamadeiras. A alimentação com o dedo para suplementar não é um bom método pois pode ser lento e árduo, e o bebê não mama de verdade. Qualquer suplementação fora da mama deve ser evitada.

6. Um bico de silicone não é a resposta para problemas de amamentação, incluindo dor nos mamilos e pega ruim do bebê, além de levar a uma drenagem deficiente da mama. E, portanto, não é uma maneira de prevenir ou tratar o ingurgitamento mamário.

7. Se a mãe e o bebê tiverem alta hospitalar em 24 horas, como é comum ultimamente, os pais precisam saber como obter boa ajuda rapidamente. Se eles precisarem de ajuda rapidamente após deixar o hospital, talvez precisassem de ajuda enquanto ainda estavam no hospital. E se houver ajuda disponível no hospital, a alta deve ser adiada.

Bolhas de leite / ductos bloqueados / mastite e, ocasionalmente, abscesso

Esses problemas quase sempre ocorrem quando a mãe tem um suprimento de leite bom ou abundante, mas o bebê não tem uma pega boa. E por que o bebê não pega bem?

Vários motivos, como:

1. Como o bebê está posicionado e agarrado

2. Uso de bicos artificiais, como mamadeiras, bicos de silicone e chupetas.

3. O bebê tem língua presa. Algumas são óbvias, mas muitas são mais sutis e exigem uma avaliação que vai além do simples olhar e inclui também sentir sob a língua do bebê e saber o que sentir, especialmente a mobilidade da língua para cima. Infelizmente, poucos profissionais de saúde, incluindo consultores de lactação, sabem avaliar se o bebê tem ou não língua presa.

A negação da língua presa, mesmo sendo um possível entrave na amamentação, tornou-se um novo campo de batalha. Em alguns hospitais, os pediatras tomaram a atitude inacreditável de proibir enfermeiras e consultoras de lactação, sob pena de dispensa, de até mesmo dizer aos pais que o bebê pode ter língua presa. Oh, Galileu, quem teria imaginado que os “cientistas” do século 21 teriam mentes tão fechadas!

4. A mãe teve uma redução no suprimento de leite. Por outro lado, bolhas / ductos bloqueados / mastite também podem ocorrer porque o suprimento de leite diminuiu. Os ductos bloqueados recorrentes podem resultar na diminuição do suprimento de leite. A diminuição do suprimento de leite de início tardio não é incomum nas mães com problemas de amamentação e resulta em bebês escorregando no mamilo e puxando a mama. O bebê puxa a mama quando o fluxo de leite diminui, resultando em uma mama que não é bem drenada. Na verdade, a mãe pode sentir que seu suprimento de leite ainda é bom, mesmo “superabundante”, porque os seios estão frequentemente “cheios”, mesmo dolorosamente após o término da mamada. Veja estes vídeos para realmente mamar bem, mordiscando apenas, bebida no limite, mostrando bebês mamando bem no peito ou não. Assista aos vídeos, leia os textos e depois assista aos vídeos novamente.

Ok, é assim que evitamos ductos bloqueados, mastite e abscesso mamário, mas como faço para lidar com esses problemas quando já aconteceram?

Um ducto bloqueado e mastite são essencialmente a mesma condição, em graus e gravidade diferentes. O mesmo processo acontece em ambos mas em uma escala diferente. A mãe tem leite abundante, mas o bebê não pega tão bem quanto poderia. Consequentemente, há uma parte da mama da qual o leite materno não está drenando tão bem. O leite coletado em uma área da mama resulta em inchaço e o tecido circundante fica sob pressão, que resulta em inflamação em vários graus.

Em ambos ductos bloqueados e mastite melhoram sem antibióticos. A mãe deve continuar amamentando no lado afetado, embora às vezes o bebê não pegue, por causa do inchaço e da dificuldade de pega. A mãe deve buscar ajuda para uma boa pega.

Às vezes, a mãe sente tanta dor que não consegue suportar colocar o bebê no peito. Nesse caso, medicamentos para a dor, como ibuprofeno ou outros antiinflamatórios não esteróides, podem ser usados para ajudar a mãe a continuar a amamentar. Ajudar o bebê a continuar a amamentar contribuirá para que os sintomas da mãe desapareçam mais cedo. Melhorar a pega é uma forma de evitar os ductos bloqueados ou mastite recorrente.

O máximo de descanso e sono possível são muito uteis nessa situação, embora as novas mães muitas vezes não descansem tanto quanto gostariam.

Frequentemente, as mães com ductos bloqueados ou mastite apresentam também mamilos doloridos e estes também devem ser tratados.

E os antibióticos?

Mesmo quando a mãe está com mastite, com um caroço dolorido na mama, vermelhidão local e febre, recomendo cautela com os antibióticos, em parte porque muitas vezes não são necessários e muitas vezes dizem que as mães devem interromper a amamentação se tomarem antibióticos. Não é verdade. Não conheço nenhum antibiótico que exija que a mãe interrompa a amamentação.

Se a mãe tem sintomas de mastite há menos de 24 horas, dou uma receita de antibióticos, mas peço que espere antes de começar a tomá-los. Se os sintomas estiverem obviamente piorando nas próximas 12 horas ou mais, ela deve iniciar os antibióticos. Se os sintomas estiverem melhorando ou estabilizando, peço que espere mais 12 horas e veja. Frequentemente, a mãe melhora sem antibióticos. Se houver dúvida, ela deve iniciar os antibióticos.

Se a mãe já apresentar sintomas por 24 ou mais horas sem que os sintomas melhorem, ela deve iniciar os antibióticos.

Não há nada de mágico, apenas uma orientação e cada mãe precisa ser tratada (ou não), de acordo com sua situação individual

Os antibióticos para mastite devem ser escolhidos lembrando que a mastite é quase sempre causada por Staphylococcus aureus, frequentemente resistente a antibióticos como amoxicilina, penicilina e eritromicina. Se a mastite da mãe melhora com amoxicilina, possivelmente ela teria melhorado com a mesma rapidez sem amoxicilina.

Quando a mastite não melhora em 24 horas após o início dos antibióticos, a mãe pode ter Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e o antibiótico deve ser trocado para uma opção eficaz para MRSA. Cotrimoxazol, que é uma combinação de dois antibióticos muito diferentes, Trimetoprima / Sulfametoxazol (TMP/SMX) é, portanto, melhor nesses casos.

Em quanto tempo a mastite deve melhorar? Geralmente a mastite começa a melhorar em 24 a 48 horas, esteja a mãe tomando antibióticos ou não. A dor e a febre vão diminuindo e, em 2 a 3 dias, a mãe começa a se sentir melhor. O caroço na mama pode levar uma semana ou mais para se resolver completamente, mas em 3 ou 4 dias deve estar menor e menos sensível.

Abscesso mamário

A mastite que não melhora como descrito acima ou que melhora mas não completamente pode ser um abscesso. Se um abscesso estiver presente no exame físico geralmente há líquido no nódulo e o líquido, no contexto de uma mastite que não melhora, é pus e a mãe tem um abscesso. No entanto, um ducto bloqueado às vezes se transforma em uma galactocele, também chamada de cisto de leite.

Cirurgiões gostam de operar, é “coisa deles”. Mas operar uma mama em lactação é cheio de dificuldades e possíveis complicações. Existe uma maneira melhor de tratar do que fazer incisões na mama. Os radiologistas intervencionistas podem resolver melhor. Leia mais sobre a melhor solução de tratamento do abcesso mamário.

Nódulos mamários que não são nenhum dos anteriores

Existem muitos tipos de caroços na mama que não se enquadram no quadro clínico de nenhum dos problemas acima. O câncer de mama geralmente não é doloroso nos estágios iniciais. A questão para a mãe que amamenta e seu médico é como lidar com um caroço que pode exigir uma investigação mais aprofundada. É melhor evitar a cirurgia na mama em lactação, se isso for possível. Normalmente, é.

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Copyright for the Portuguese version: Jack Newman MD, FRCPC 2020

Copyright for the original English version: Jack Newman, MD, FRCPC, Andrea Polokova, 2017, 2018, 2019, 2020

Translation: Dra Maria Luisa Silva Quintino (Brazil)