E OS BICOS DE SILICONE?

O uso de bicos de silicone tornou-se quase uma epidemia na América do Norte e na Europa. Eles são vistos como a resposta para todos os problemas de amamentação, desde bebês que não pegam até dores nos mamilos e são de uso rotineiro para bebês prematuros. Até mesmo a percepção de que os mamilos da mãe são “planos” resulta na recomendação de um bico de silicone às vezes sem nem mesmo uma tentativa de colocar o bebê na mama. Ouvimos histórias de mães que receberam um bico de silicone imediatamente após o nascimento do bebê, antes mesmo de tentarem colocá-lo ao seio.

Esta “epidemia” ocorreu sem qualquer evidência de que os bicos de silicone são seguros para usar e que realmente fazem seu papel. Uma citação de uma revisão da literatura sobre bicos de silicone diz tudo: “Introduzir bicos de silicone na primeira semana pós-parto pode parecer uma solução fácil para uma família frustrada mas tal intervenção pode impedir uma avaliação completa da díade mãe-bebê para determinar por que a amamentação tem sido problemática e pode causar mais problemas, como falta de transferência efetiva do leite, mamilos doloridos e diminuição do suprimento de leite. O uso generalizado de bicos de silicone como uma intervenção nas primeiras fases da amamentação pode transmitir uma falsa mensagem de sucesso e segurança para as mães. O amplo acesso no varejo a bicos de silicone também pode sinalizar que o uso deles é uma norma e que merece pouca preocupação. Na medicina clínica, é recomendado que se prove a segurança e a eficácia de uma intervenção antes de recomendá-la de maneira geral. O uso de bicos de silicone nunca foi comprovado como seguro ou eficaz.

O bico de silicone é recomendado sem levar em conta o longo prazo, não só quando orientado nos primeiros dias mas até mesmo na mãe cujo bebê começou a recusar a mama por causa da diminuição da oferta de leite de início tardio (quando há tratamentos mais eficazes). Ele é particularmente danoso quando usado para fazer o bebê pegar num momento inicial – vários bebês, que não pegam bem nos primeiros dias, mamam facilmente após, quando o suprimento e fluxo de leite aumentam, no 3 ou 4 dia, especialmente se a mãe é ajudada por alguém habilidoso na pega do bebê. As perguntas que não são feitas são: “Como uma mãe cujo bebê está na no bico de silicone continuará amamentando por muito tempo?”, “Como a mãe nesse caso poderá parar de usar o bico?”, “Qual será o efeito do bico no suprimento de leite a curto e longo prazo?”, “Quais são os outros efeitos colaterais do uso do bico?”, e “O que acontece com essas mães e bebês quando eles esquecem os bicos ao sair de casa e o bebê de outra forma não mama direto no peito?”

A questão mais importante é se algo mais pode ser feito ao invés de introduzir um bico de silicone. Estou convencido, com base em 36 anos ajudando mães com amamentação, que não há nada que possa ser feito com um bico de silicone que não possa ser feito melhor sem ele. Se o bebê consegue pegar o bico de silicone, ele consegue pegar na mama. O problema é que quanto mais bicos são usados, menos experiência as pessoas têm em aplicar essa teoria ou procurar soluções alternativas, incluindo aprender como ajudar uma mãe a ajudar seu bebê a pegar. A solução bico de silicone parece ser atraente porque parece funcionar rapidamente e até imediatamente na maioria dos casos. Amamos soluções rápidas.

Infelizmente, paciência, habilidade e experiência são necessárias para resolver alguns problemas de amamentação; tanto a mãe quanto a pessoa que deseja ajudá-la precisam ser pacientes. Não há nada de ruim em esperar alguns dias para um bebê pegar, se, nesse ínterim, a mãe recebe as alternativas para aplicar durante esse tempo. Mesmo os bebês recém-nascidos podem ser alimentados em um copo aberto ou com uma colher dosadora. Eu também acho que uma grande parte do trabalho da consultora de lactação é aconselhar a mãe inclusive na paciência e fornecer uma solução temporária que conduza a uma amamentação bem-sucedida em longo prazo. Deixe-me propor que, para cada problema para o qual é usado um bico de silicone, há uma solução real que leva em conta a perspectiva de longo prazo.

Então, quais são os problemas com o uso de bicos de silicone?

1. Sejamos francos: um bebê em um bico de silicone não pega bem de forma alguma; é uma ilusão acreditar que sim. Amamentar com o bico não é o mesmo que amamentar diretamente. Não importa quão fino ele seja, ainda não é o seio. A questão é: se alimentar através do bico é “igual a amamentar”, então por que um bebê aparentemente “pega o peito” com o bico e não pega a mama diretamente? Em vez do bebê se agarrar ao seio nu, macio e flexível, um processo ativo, o bico de silicone, que não é mole ou flexível é essencialmente empurrado para a boca do bebê. O “mamilo” do bico de silicone tem uma textura muito mais dura do que o mamilo da mãe, além de ser mais largo e longo. O bico transforma o seio em uma mamadeira, essencialmente. Com ele na boca, o bebê usa a língua e os músculos da bochecha como faz com a mamadeira ou chupeta e não como faria ao amamentar ao seio. Quando um bebê está em um bico, para obter leite, ele precisa sugar com força para tirar o leite da mama. Isso não é o que um bebê faz no seio. Quando um bebê se alimenta diretamente do seio, ele usa um processo totalmente diferente. Ele estimula o seio a liberar o leite que então flui para sua boca. Isso é óbvio porque é muito difícil, na maioria dos casos, fazer com que um bebê que pega no bico pegue a mama diretamente. Se eles eram iguais (o que muitos sugerem), então por que isso acontece?

2. Algumas pessoas acreditam que os bicos de silicone são uma ferramenta para ensinar um bebê a mamar. É a razão pela qual eles são usados com tanta frequência em bebês prematuros. Mas, como afirmado acima, isso é pura fantasia. O bico de silicone ensina o bebê prematuro a sugar com o bico, mas não como mamar.

3. Um bebê no bico de silicone, na verdade, não está com boa pega. Um bebê em um bico nunca fará o que ele deve fazer no peito. Retirar um bebê do bico é extremamente fácil de fazer e não é difícil como é se ele estiver diretamente agarrado ao seio nu.

4. Uma das razões mais comuns para o suprimento de leite diminuir com o tempo é que a pega do bebê não está tão boa quanto poderia ser. Por exemplo, quando o bebê tem uma língua presa. Assim, um bebê em um bico de silicone não pega de forma alguma e, com o tempo, o suprimento de leite pode e frequentemente diminui. A razão pela qual isso é controverso é que em um pequeno número de casos, quando a mãe começa com um suprimento de leite abundante, ela e o bebê podem lidar com isso por vários meses, mas se o suprimento de leite diminuir um tanto, o bebê começará a se recusar a mama ou fica muito bravo na mama, resultando na mãe introduzindo complemento com mamadeira. Isso geralmente ocorre semanas após o nascimento. Como um aparte, se o suprimento de leite da mãe era tão abundante, deveria ter sido fácil fazer o bebê mamar na primeira semana de vida. Na verdade, muitas mães conseguem fazer com que o bebê mame rápido após semanas dele mamando com o bico de silicone, exatamente porque a mãe começou com uma oferta abundante de leite. Mesmo assim, eu sugeriria que o suprimento de leite diminuiu um pouco, mas felizmente ainda é adequado para que o bebê receba bem o leite da mama.

5. Quando o fluxo de leite é diminuído devido a má pega, inclusive devido ao uso do bico de silicone, a mãe pode começar a ter problemas com dutos bloqueados recorrentes, mastite e até mesmo abscesso mamário. O bloqueio dos dutos / mastite ocorre no início quando a mãe tem um suprimento de leite bastante generoso, mas a pega do bebê não é boa e a mama não drena bem. A situação exata de um bebê sugando pelo bico de silicone.

6. Embora os bicos de silicone devessem ser tratamento para dor mamilar, na verdade, algumas mães desenvolvem esta dor enquanto usam os bicos. Para algumas, a dor é pior com o bico.

7. Para reiterar, uma vez que o bebê está habituado ao bico, é difícil para ele começar a mamar na mama diretamente. As mães entendem intrinsecamente que usar o bico não é exatamente o que elas queriam, mas o que a gente pode fazer é mostrar a verdadeira amamentação, ou seja, no seio. Aqueles de nós que trabalham com bebês em um bico de silicone descobrem que é muito mais difícil fazer o bebê mamar diretamente do seio do que se ele estivesse em uma mamadeira, o que não quer dizer que a mamadeira seja uma boa solução. Bebês pequenos que não pegam podem ser alimentados com colher ou copo aberto. Quanto mais velho for o bebê que usa o bico de silicone, mais difícil será livrar-se dele.

8. Um grande problema associado ao uso de bicos de silicone é que a mãe acredita que ele corrigiu seus problemas e que ela não precisa fazer mais nada – até que seja tarde demais. Normalmente, uma mãe que vem nos pedir ajuda teve uma redução no suprimento de leite por causa do bico e percebeu que seu bebê se agitava na mama protegida pelo bico, não ficava satisfeito e não recebia tanto leite como antes. Quanto mais isso dura, mais difícil é levar o bebê ao peito. Assim, bico de silicone + diminuição da oferta de leite devido à ele = dificuldade cada vez maior para pegar o bebê. Frequentemente, a mãe percebe que não está apenas usando um bico de silicone mas sim dando um bico de mamadeira para seu bebê nervoso.

Mesmo que alguns acreditem que os bicos de silicone tratam certos problemas de amamentação, os riscos associados ao uso deles (veja acima) devem nos fazer pensar. Qualquer tratamento médico ou dispositivo que causa tantos problemas não seria aprovado para uso por nenhuma agência reguladora.

Evitando a “necessidade” de bicos de silicone

As causas de precoces problemas de amamentação incluem: práticas modernas de parto, não permitir que o bebê procure a mama imediatamente após o nascimento, nenhum contato pele a pele entre mãe e bebê, separação da mãe e bebê muitas vezes por motivos desnecessários, introdução precoce de mamilos artificiais, amamentação a cada 3 horas e utilização da % de perda de peso para determinar a adequação da amamentação.

Bebês muitas vezes têm dificuldade para pegar logo após o parto por causa das grandes quantidades de soro intravenoso infundidos à mãe durante o trabalho de parto, parto e pós parto. O soro durante o trabalho de parto e parto vai para o bebê e também para a mãe e, assim, resulta no bebê “hiperidratado” ao nascer e, consequentemente ele perde mais peso e aproxima-se da temida marca de perda de peso de 10% (para a qual, aliás, não existe base científica) e o pânico começa a tomar conta da equipe no hospital – pânico que é transmitido aos pais.

Além disso, os mamilos da mãe costumam ficar inchados pelo fato dela estar superidratada e, portanto, o bebê tem dificuldade para pegar o peito. A resposta para lidar com esses problemas é ajudar a mãe a ter o bebê bem agarrado. Isso pode exigir “amolecimento da pressão reversa” da mama. Também é preciso saber saber se o bebê está recebendo leite da mama ou não. A resposta não é um bico de silicone.

O “formato” do mamilo é uma desculpa frequente para orientar o uso de um bico de silicone. O soro intravenoso é uma das causas dos “mamilos planos”. Surpreendentemente, os mamilos não estão mais planos depois que a mãe fez muito xixi, mas isso acontece apenas alguns dias depois, tarde demais se ela iniciou com o bico de silicone, porque ela está em casa agora, e acreditando, talvez, que o problema dela foi resolvido. Uma de nossas pacientes teve um bico de silicone colocado em seu peito enquanto ela ainda estava na mesa de parto, antes mesmo de tentar colocar o bebê ao peito pela primeira vez. Curiosamente, com uma pequena ajuda em nossa clínica, o bebê pegou, embora com considerável dificuldade. Mas pegou, e passou a amamentar exclusivamente, não mamando no bico de silicone. Nenhum formato de mamilo – “plano”, “invertido”, “grande demais” – deve torná-lo impossível de pegar e ser uma razão para usar um bico de silicone.

Os motivos mais comuns para as mães serem orientadas a usar o bico são: 1. O bebê não pega. 2. A mãe tem dor nos mamilos e 3. O bebê é prematuro.

Lidando com um bebê que não pega

Alguns bebês não pegam no início, muitos sem razões óbvias. Parece que as pessoas sempre souberam disso. No início do século 19, Goethe comentou isso em seu drama Fausto, onde Mefistófeles diz ao aluno:

 

So nimmt ein Kind der Mutter Brust
Nicht gleich im Anfang willig an,
Doch bald ernährt es sich mit Lust.
So wird’s Euch an der Weisheit Brüsten
Mit jedem Tage mehr gelüsten.

Aqui está uma tradução literal do escrito acima:

 

Portanto, a criança não aceita de
bom grado o seio da mãe no início, mas
logo se alimenta com prazer.
Portanto, você
desejará seios de sabedoria cada dia mais.

As práticas hospitalares atuais são voltadas para soluções instantâneas, mas essa abordagem de “preciso arrumar agora neste exato minuto” precisa mudar e uma atmosfera deve ser criada em que mães e bebês não sejam apressados ou forçados a ir para o peito o mais rápido possível, agora, imediatamente.

 

Nipple shields do not help with breastfeeding.Foto 1. Este bebê tem dois dias de idade e nunca pegou. Ele está sendo amamentado com leite ordenhado por colher. Nem eu nem duas consultoras de lactação muito experientes (que não usam bico de silicone) conseguiram fazê-lo pegar. No dia seguinte (3º dia de vida), ele pegou sem ajuda nenhuma e mamava exclusivamente aos 6 meses de idade quando tive notícias dele pela última vez.

É frequente que muitas mães tomem soro intravenoso no trabalho de parto, parto e pós parto e isso pode resultar em inchaço dos mamilos e aréolas. Esse edema regredirá, é importante frisar e, se for lembrado, nos ajudará a ter a paciência necessária para evitar a solução rápida do bico de silicone. Também é frequente que as mães recebam analgesia epidural e/ou espinhal. Há forte evidência de que as drogas usadas afetam o bebê e resultam em bebês “confusos” ou sonolentos. Novamente, paciência é importante. Então o que fazer?

• O engatinhar da mama, em que o bebê fica pele com pele com a mãe imediatamente após o nascimento e pode se arrastar até a mama e mamar, é de extrema importância. Tem prioridade sobre pesar o bebê, limpar o bebê e tantas outras práticas rotineiras que interferem nesse processo e na pega do bebê. O rastejar nas mamas pode levar uma hora ou mais e obviamente conflita com o ambiente e as práticas hospitalares atuais.

• Mesmo após o rastejar inicial da mama, mães e bebês devem estar pele a pele o máximo possível.

• Todo bebê deve ser examinado no nascimento para verificar se há língua presa. Isso deve ser tão rotineiro quanto verificar a respiração do bebê ou ouvir seu coração. No entanto, a maioria dos profissionais de saúde não sabe como ver se um bebê tem ou não língua presa e muitas vezes a língua presa passa como “normal”.

• Assim que houver a preocupação de que o bebê não esteja pegando no peito ou não consiga mamar da mama, o leite materno deve ser extraído e dado por colher ou copo e não por mamadeira ou bico de silicone.

Cup feeding to avoid a nipple shieldFoto 2. Este bebê não pegou. Ele está sendo alimentado com colostro ordenhado em copo, que é melhor que uma mamadeira e uma abordagem útil para evitar um bico de silicone.

• A equipe do hospital, incluindo parteiras, equipe de enfermagem, médicos e consultores de lactação, precisam saber como ajudar um bebê relutante a pegar no peito quando ele mostra os primeiros sinais de estar pronto para mamar. Existe uma técnica para ajudar os bebês a se agarrarem bem e aqueles que usam bicos de silicone desde o início nunca aprenderam essa técnica. Eles saltam direto para o escudo de mamilo.

• A mãe deve ser tranquilizada de que seu bebê pegará em algum momento e deve iniciar uma rotina de extração manual de seu leite para alimentação com copo e/ou colher e deve ser ensinada a “técnica” de pega.

• O acompanhamento de qualquer bebê que não esteja pegando bem deve ser dentro de um ou dois dias após a alta hospitalar por alguém com experiência nisso. Quando o leite aumenta (“desce”) é muito mais fácil ajudar o bebê a mamar.

Lidando com mamilos doloridos

Os mamilos doloridos são quase sempre causados por pega pouco adequada do bebê. Não importa a aparência da mamada do lado de fora, se a mãe estiver com dor, algo está errado com a forma como o bebê está pegando a mama.

Uma história: há cerca de 2 anos, fui chamado para ver o neto recém nascido de um grande amigo meu. O bebê tinha 36 horas quando cheguei. A mãe estava começando a ficar com os mamilos doloridos e o bebê não ficava satisfeito depois de mamar e chorava constantemente. Levei 1 minuto para resolver o problema, ajudando a mãe a pegar o bebê de forma diferente do que ela estava fazendo. Também ensinei a compressão manual dos seios e pela primeira vez o bebê mamou bem e ficou tranquilo. Devo dizer que, em muitos casos, isso é possível e muito mais fácil de resolver do que se o bebê tivesse 3 semanas de vida e com bico de silicone.

Assim, a chave para prevenir problemas como os mamilos doloridos é garantir que o bebê tenha uma boa pega e garantir que está mamando bem da mama. Isso significa que logo após o nascimento alguém deve observar a mamada e se a mãe reclamar de dor algo precisa ser feito, e esse algo não é “experimentar um bico de silicone”. Se o exame do bebê revelar língua presa, a liberação da língua não deve ser adiada. Mamilos doloridos não devem ser considerados “normais”.

Outras medidas, como o uso de pomadas no mamilo, podem ser utilizadas como remediadores. Bicos de silicone não são a resposta.

Lidando com bebês prematuros (veja também este artigo, bem como este)

Bicos de silicone não são um método para ensinar bebês prematuros ou quaisquer outros bebês “a sugar”. Os bebês aprendem a mamar mamando e recebendo leite da mama.

Com base especialmente no trabalho da Escandinávia, mas também de outros locais, incluindo Columbia, os bebês podem e devem mamar por volta das 27 semanas de gestação. A abordagem norte-americana de “não amamentar até a 34ª semana de gestação” demonstrou ser prejudicial para bebês prematuros aprendendo a mamar. A ideia de que precisam aprender a mamar mamadeira antes de começarem a mamar no peito é no mínimo bizarra e se baseia na falsa noção de que mamar é cansativo ou “trabalho duro”.

E as mães que dizem que o bico de silicone salvou a amamentação?

Vou repetir: não há nada que possa ser feito com um bico de silicone que não possa ser feito melhor sem ele. Podem ser tomadas medidas para ajudar as mães com problemas de amamentação, o que teria evitado a “necessidade” do bico de silicone em primeiro lugar. A razão pela qual ouvimos que “o bico salvou minha amamentação” é a mesma que “o médico disse que se eu não tomasse esse antibiótico para meu resfriado, poderia ter piorado” ou “algumas mamadeiras de fórmula nos primeiros dias salvaram minha amamentação”. Isso pode ser verdade, mas existia saída melhor. Para cada mãe que acredita que o bico salvou sua amamentação, existem inúmeras mães cuja amamentação foi marcada pela diminuição da produção de leite, recusa da mama, mamilos doloridos e desmame prematuro.

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Copyright for the Portuguese version: Jack Newman MD, FRCPC 2020

Copyright for the original English version: Jack Newman, MD, FRCPC, Andrea Polokova, 2017, 2018, 2019, 2021

Translation: Dra Maria Luisa Silva Quintino (Brazil)

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