MEDICAMENTOS MATERNOS E AMAMENTAÇÃO

Essa é uma das perguntas mais frequentes que recebo sobre amamentação: “Uso tal medicação e me orientaram que não posso amamentar. É verdade?”

A resposta rápida é: Quase nenhum medicamento tomado pela mãe exige que ela pare totalmente ou suspenda temporariamente a amamentação. A real questão é “O que é mais seguro para o bebê? Amamentar com quantidades minúsculas de medicamento no leite (e essas quantidades são quase sempre minúsculas) ou a alimentação artificial?” A resposta é, com pouquíssimas exceções, “continue amamentando, é melhor para o seu bebê e também para você, a mãe”.

Isso é verdade, apesar dos médicos dizerem às mães que elas não podem amamentar justificando que não existem estudos científicos sobre a relação segura da maioria dos medicamentos com a amamentação. Esta resposta é somente uma desculpa. Dizer à mãe que não há estudos sobre um determinado medicamento associado a amamentação na maioria das vezes não é verdade. Há estudos, porém com pequeno número de mães e bebês, mas dizer que não há estudos é uma forma prática do médico ou farmacêutico dizer à mãe que ela não pode amamentar. Existem maneiras, no entanto, de decidir se um medicamento tomado pela mãe é compatível com a continuidade da amamentação. Bons estudos, com mais participantes (mães e bebês), seriam interessantes de serem feitos, mas nem sempre são necessários.

Existem boas informações científicas, muito úteis, no que diz respeito à maioria dos medicamentos. As informações disponíveis permitem, na grande maioria dos casos, poder dizer para a mãe: “Sim, continue amamentando, é melhor para o bebê e para você”. Um bom texto é “Medications and Mother’s Milk”, de Thomas Hale. Mas você não precisa comprar o livro. Você pode obter todas as informações de que precisa sobre a maioria das drogas na Wikipedia. Pode também me mandar sua pergunta.

Por que continuar amamentando quase sempre é mais seguro para o bebê?

A razão é a palavrinha “minúscula” dita acima. Na grande maioria das medicações, pouca quantidade é passada para o leite materno e quando se compara os riscos de não amamentar com o risco, quase inexistente, de passar aquela pequena quantidade de droga pelo leite, fica claro que continuar a amamentação é mais seguro para o bebê e para a mãe.

Considerando que quantidades pequenas de droga chegam ao leite, raramente estas representam riscos para o bebê, e os riscos de não amamentar estão bem documentados, não apenas para o bebê, mas também para a mãe – e portanto, os riscos para a mãe também precisam ser tidos em consideração. Quais riscos? Claro, existe o risco de ingurgitamento mamário e mastite, apesar da ordenha. Mas estou falando de riscos a longo prazo: uma mãe que amamenta tem menor risco de câncer de mama, câncer de ovário e câncer de útero. Ela também tem um menor risco de pressão alta, colesterol alto, doença cardíaca, osteoporose, resistência à insulina e maior chance de retornar ao peso pré-gestacional. E quanto mais ela amamenta, menores são os riscos.

Quando é uma criança maior que ainda está mamando ao seio, outro problema surge. Muitas crianças são apegadas à amamentação e, quer se concorde com a amamentação ou não (o que há de errado com isso?), forçar a criança a sair do peito pode resultar em sofrimento emocional sério e prolongado. Qualquer mãe que se depara com a “necessidade” de parar de amamentar uma criança de 18 meses, e tenta fazê-lo, sabe que isso é verdade.

Por que as concentrações da maioria dos medicamentos no leite são tão baixas?

A quantidade de qualquer droga que chega ao leite depende, antes de mais nada, de estar no sangue. Se o medicamento não estiver no sangue, ele não pode passar para o leite. Isso é importante de lembrar quando as mães são orientadas a não amamentar se estiverem usando colírios, por exemplo. Quanta droga pode existir no sangue se a córnea do olho não tem irrigação sanguínea? A quantidade mínima que desce pelos canais lacrimais até a boca da mãe? Isso é ridículo. O mesmo ocorre para o clareador de dentes, pois o esmalte dos dentes não tem irrigação sanguínea. Recebo um número surpreendente de e-mails perguntando sobre branqueadores dentais.

Uma droga que não é absorvida pelo intestino ou qualquer outro local da mãe também não pode passar para o leite.

1. O Botox é um exemplo perfeito e uma das perguntas mais frequentes que recebemos. O Botox permanece onde ele é injetado, caso contrário, não teria utilidade. Ele não entra no sangue e portanto não pode entrar no leite.

2. Os medicamentos usados para tratar as varizes são outro grupo de medicamentos que perguntam o tempo todo. Normalmente, as mães são orientadas a não amamentar depois que esses produtos químicos altamente irritantes são injetados nas veias. Mas se eles entrassem na circulação geral, o problema seria para a mãe. Eles não entram na circulação geral e portanto não podem passar para o leite.

Então, quais informações estão disponíveis?

1. Em alguns casos, o medicamento não passa para o leite em nenhuma quantidade. Aqui estão alguns exemplos:

• Anticorpos monoclonais, como Etanercepte, Infliximabe e muitos outros mais novos, são comumente utilizados no tratamento de doenças inflamatórias e outras que se acredita serem devidas a uma resposta imune anormal como esclerose múltipla, psoríase, artrite reumatoide e doença de Crohn. Esses anticorpos monoclonais, também chamados de imunobiológicos são, essencialmente, anticorpos e, como tal, são moléculas grandes com peso molecular de aproximadamente 150.000. Qualquer droga com peso molecular acima de 800 é grande demais para passar para o leite.

• A heparina é um medicamento usado para prevenir a coagulação do sangue, chamado de anticoagulante. É muito grande para passar para o leite. Mesmo a heparina de “baixo peso molecular” tem um peso de 4500, que é um “baixo peso” em comparação com a heparina normal que pesa 15.000.

• Os interferons, usados para muitas doenças incluindo esclerose múltipla, têm um peso molecular entre 20.000 e 30.000. Grande demais para passar para o leite. Outro medicamento comumente usado para tal doença é o Glatirâmer, que também não passa para o leite porque a molécula é muito grande. Além disso, esta medicação também não é absorvida pelo trato intestinal.

• O hormônio luteinizante e o hormônio folículo estimulante frequentemente usados para induzir a ovulação têm pesos moleculares na casa dos milhares, portanto, grandes demais para passar para o leite.

2. Um fator importante que determina a quantidade de droga que passa para o leite é a quantidade da droga ligada às proteínas. Somente a droga que não está ligada à proteína pode passar: apenas a droga “solta”. Abaixo está uma lista aleatória de drogas comumente usadas que são altamente ligadas às proteínas:

• Cetorolaco: 99% do medicamento no sangue da mãe está ligado às proteínas, portanto, apenas 1% da já pequena quantidade do medicamento no sangue da mãe pode realmente passar para o leite. O Ibuprofeno se liga em mais de 99% às proteínas. O Meloxicam é > 99% ligado às proteínas. O Diclofenaco é 99,7% ligado às proteínas. Na verdade, como acontece com os anteriores, a maioria dos antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) tem ligação semelhante às proteínas.

• Outros: Varfarina – anticoagulante (99% ligado à proteína), Diazepam – medicamento ansiolítico (99% ligado à proteína), Propranolol – beta-bloqueador usado para tratar a hipertensão e enxaquecas, além de sintomas da hipertireoidismo (90% ligado à proteína).

A Varfarina tem sido usada há décadas para prevenir a coagulação do sangue e se o tempo de protrombina do paciente (uma medida de quão facilmente o paciente sangra) for acompanhado e mantido dentro de um determinado intervalo, esta anticoagulação é segura para o paciente. E segura para o bebê. Aqui está um exemplo perfeito de como os médicos não consideram a amamentação importante ou nem mesmo pensam nela. Existem vários novos medicamentos para prevenir a coagulação. Os médicos adoram novos medicamentos. Eles acreditam no “exagero” dos representantes e anúncios das empresas farmacêuticas e, então, alguns anos depois, descobrem que tal medicação não era tão segura para o adulto quanto disseram. Mas em vez de prescrever Varfarina para a mãe e seguir o tempo de protrombina, eles prescrevem o novo medicamento e dizem à mãe que ela deve parar de amamentar porque “não há estudos” disponíveis.

3. Muitos medicamentos administrados às mães podem passar para o leite mas o bebê não os absorverá e, portanto, tais medicamentos são seguros durante a amamentação.

• Uma situação especial é a dos inibidores da bomba de prótons, usados por milhões de pessoas para tratar a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE); por exemplo, Pantoprazol e Lansoprazol. Essas drogas são imediatamente destruídas pelo ácido estomacal, mas, por terem uma cápsula protetora, são protegidas da destruição no estômago da mãe e podem ser bem absorvidas. No entanto, qualquer droga que passe para o leite (em uma quantidade minúscula), não tem mais a cápsula protetora e é destruída no estômago do bebê. Se você estiver tomando esse tipo de medicamento, verifique o rótulo da embalagem. Geralmente diz algo como “Não quebre, não mastigue nem esmague”. Por quê? Se a cobertura protetora da droga for interrompida, a droga será destruída no estômago da mãe.

• Vários antibióticos podem passar para o leite, mas não são absorvidos pelo bebê. A Gentamicina e a Tobramicina estão na família dos antibióticos chamada de aminoglicosídeos. A Vancomicina é outra droga que pode passar para o leite em pequenas quantidades, mas não é absorvida pelo trato intestinal do bebê. Sua absorção do intestino é praticamente zero. Assim, qualquer pequena quantidade da droga que passe para o leite vai acabar na fralda do bebê. Alguns argumentarão que o antibiótico pode causar uma mudança no microbioma do bebê (flora intestinal), mas se a mãe for informada que ela não pode amamentar e der a fórmula infantil, o microbioma do bebê também mudará. É melhor trocar o microbioma com fórmula? Não! Porque ao mesmo tempo estamos interrompendo a amamentação e uma semana ou 10 dias sem amamentar levarão ao fim da amamentação. As mães também foram orientadas que o bebê pode se tornar alérgico ao antibiótico. Altamente improvável. Além disso, os médicos raramente hesitam prescrever antibióticos para bebês inclusive com muita frequência para doenças que não precisariam. E se o bebê tomar fórmula, ele pode se tornar alérgico aos componentes da fórmula.

• Outro exemplo interessante é a Tetraciclina, um antibiótico de amplo espectro usado principalmente hoje em dia para o tratamento da acne. Todos parecem acreditar que a Tetraciclina é contra-indicada durante a amamentação porque é contra-indicada durante a gravidez e em crianças menores de 8 anos (alguns dizem 12 anos) devido à descoloração e fraqueza que pode causar no desenvolvimento de dentes e ossos. Mas o farmacêutico irá orientar não tomar Tetraciclina com leite. Por quê? Porque a Tetraciclina se combina com o cálcio do leite e não é absorvida. Se a mãe que amamenta está tomando Tetraciclina, como o bebê receberá a tetraciclina? Com leite!

E quanto à Doxiciclina usada com frequência para a doença de Lyme, profilaxia da malária, tratamento de acne, rosácea e vários outros motivos? É contra-indicado durante a amamentação? Não é contra-indicado durante a amamentação , embora alguns especialistas recomendem limitar o tratamento a 3 a 6 semanas, o que pode não ser tão útil para mães que o tomam para acne ou rosácea, uma vez que essas condições requerem tratamento a longo prazo.

4. Muitos medicamentos resultam em níveis sanguíneos muito baixos no sangue da mãe porque a maior parte dos medicamentos está em outro lugar de seu corpo que não no sangue. Por exemplo, a maioria dos antidepressivos como a Sertralina, Citalopram e muitos outros da mesma família de drogas residem naturalmente no cérebro, onde afetam o humor da mãe, e não no sangue, exceto em quantidades minúsculas.

5. Muitos medicamentos são mal absorvidos pelo trato intestinal do bebê, de modo que, mesmo que algum medicamento passe para o leite, muito pouco será absorvido no sangue do bebê.

O Propranolol, mencionado acima como tendo 90% de ligação às proteínas, é um exemplo de como podemos juntar informações, mesmo que “não tenham sido feitos estudos suficientes”. Sabemos que apenas cerca de 30% do Propranolol no intestino é absorvido para o sangue, não apenas da mãe, mas também do bebê. Além disso, sabemos que há muito pouco Propranolol circulando no sangue materno. Então, o Propranolol é seguro para tomar durante a amamentação? Seguro!

Nitrendipino, um medicamento usado para hipertensão? 98% de ligação às proteínas e absorção oral de menos de 20%. A Nifedipina, da mesma família de drogas da Nitrendipina, liga-se às proteínas 92 a 98% e a absorção oral no trato intestinal é de 50%. Ambos seguros.

Outras drogas? Os anticorpos monoclonais (mencionados no ponto 1.) também não são absorvidos pelo trato intestinal, pois são completamente destruídos no estômago do bebê. Mas os anticorpos monoclonais nem passar para o leite em primeiro lugar.

Amamentação após anestesia geral

As mães são orientadas para interromper a amamentação por 24 a 48 horas após a cirurgia sob anestesia geral. Recentemente, uma mãe que me contatou foi orientada que teria que interromper a amamentação por 8 dias após a cirurgia. Completamente desnecessário. Afinal, frequentemente administramos aos bebês submetidos à cirurgia a mesma medicação.

Dois tipos de medicamentos são geralmente administrados durante a anestesia geral, alguns por via intravenosa, para relaxar o paciente e/ou para diminuir as secreções pulmonares e para colocar o paciente para dormir, o gás é administrado por máscara ou através de um tubo na traqueia. Quanto aos medicamentos administrados por via intravenosa, a questão não difere de quaisquer outros medicamentos administrados por via oral ou por veia. A concentração dos medicamentos no sangue da mãe administrados por veia aumentará rapidamente e começará a diminuir imediatamente após. Em relação à amamentação, a concentração no leite continuará baixa e estará muito mais baixa na hora que a mãe acordar.

Quanto ao gás que a mãe inala, bem, os efeitos do gás ocorrem ao inalá-lo. Mesmo que pouco entre no leite, ele não tem efeito no estômago do bebê. Ele deve ser inalado.

Resultado final? A mãe pode e deve amamentar assim que acordar e estiver alerta o suficiente para não deixar o bebê cair. Se a mãe estiver alerta, as drogas basicamente já deixaram seu corpo e não passam mais para o leite, se é que alguma vez passaram.

Algumas outras drogas

1. Álcool. O álcool não é diferente da maioria das outras drogas porque muito pouco passa para o leite. É muito diferente pois há um nível de paranoia entre certas pessoas que afirmam que até mesmo uma gota de álcool ingerido pelo bebê é venenoso e perigoso. Isso é um absurdo. As razões pelas quais as pessoas bebem álcool são complexas, mas, em geral, as pessoas, incluindo mães que amamentam, bebem bebidas alcoólicas pelo efeito que o álcool tem sobre elas. As pessoas, incluindo mães que amamentam, desfrutam do efeito de relaxamento que pequenas e razoáveis quantidades de álcool têm e da “sociabilização” que o álcool causa em uma reunião de pessoas.

O álcool também é especial do ponto de vista da amamentação, pois é um composto que entra e sai entre o sangue e o leite, voltando do leite para o sangue como se fosse água, o que significa que à medida que o nível de álcool no sangue diminui (se a mãe não beber mais), o álcool do leite voltará para o sangue para “igualar” os níveis. Isso significa que a mãe não deve ordenhar seu leite “para se livrar do álcool” porque não faz sentido. Os níveis de álcool no leite são tão baixos que não ajuda ordenhar o leite. Por que não é útil?

Na maioria das jurisdições na América do Norte, Austrália e Europa, a quantidade de álcool no sangue para uma pessoa ser considerada incapaz de dirigir é de 0,05% ou, em alguns, 0,08%. Agora, se o sangue da mãe contém 0,08% de álcool, o leite contém 0,08% de álcool. Se considerarmos que a cerveja sem álcool na verdade contém 0,6% de álcool, quase 8 vezes mais do que 0,08%, é óbvio que a concentração de álcool no leite materno é desprezível. E não vai fazer mal ao bebê.

O problema é que na maioria das famílias a mãe é quem cuida do bebê, inclusive nas famílias que amamentam. Uma mãe deve ser capaz de cuidar de seu bebê sem que seu julgamento sobre as necessidades do bebê seja prejudicado. Isso é tudo. Portanto, as mães não devem beber tanto que seu julgamento seja prejudicado.

Vejam este artigo: Basic Clinical Pharmacology and Toxicology 2014; 114: 168-173. A conclusão: “Parece biologicamente implausível que a exposição ocasional a tais quantidades de álcool deva estar relacionada a efeitos clinicamente significativos para as crianças amamentadas. O efeito do consumo ocasional de álcool na produção de leite é pequeno, temporário e improvável de ter relevância clínica. Geralmente, há pouca evidência clínica para sugerir que as crianças amamentadas são adversamente afetadas, apesar do fato de que quase metade de todas as mulheres que amamentam nos países ocidentais ingere álcool ocasionalmente.”

Finalmente, não há evidências de que o bebê que ingere quantidades insignificantes de álcool no leite irá predispor o bebê a abuso de álcool mais tarde na vida.

2. Outras drogas recreativas. Essas drogas, por exemplo, maconha e cocaína, têm as mesmas associações negativas que o álcool e, além disso, na maioria das jurisdições, seu porte é ilegal. Não estou recomendando que ninguém infrinja a lei. Mas o que eu disse sobre o álcool também vale para essas drogas. Ou seja, se a mãe está tão debilitada que não consegue fazer um bom julgamento sobre as necessidades do bebê, isso é potencialmente perigoso. Por exemplo, se a mãe está drogada com maconha e o bebê está doente e fica cada vez mais doente, ela notaria que o bebê está doente? Ela entraria no carro e levaria o bebê ao médico ou ao hospital?

O tetraidrocanabinol (THC), o composto da maconha, é altamente ligado às proteínas – 99,9%. Além disso, se ingerido por via oral (como o bebê faz), é muito pouco absorvido pelo trato intestinal, com apenas 6 a 20% de absorção. Com uma ligação tão elevada às proteínas, é improvável que quantidades significativas passem para o leite. Mas perceba que o “barato” que a mãe experimenta pode durar algumas horas e, portanto, seu julgamento também será prejudicado por esse período.

O canabidiol (CBD) já é amplamente usado como tratamento para vários distúrbios médicos (maconha medicinal) e, portanto, não é uma droga somente recreativa. Possui baixa absorção oral, com menos de 20% da dose administrada sendo absorvida.

E se meu médico ou farmacêutico orientar que preciso interromper a amamentação devido a um medicamento específico?

1. Infelizmente, a maioria dos médicos, incluindo pediatras e obstetras, e até farmacêuticos (sim, até farmacêuticos), se importassem em verificar o que o fabricante do medicamento diz em sua bula, não teriam boas informações. Basicamente todas as empresas farmacêuticas dizem que a amamentação não deve continuar durante o uso do medicamento. Ou, na melhor das hipóteses, a bula dirá que a mãe que amamenta deve consultar seu médico. Mas as empresas escrevem isso para cobrir sua responsabilidade médico-legal. Eles não dão a mínima para a mãe e o bebê. E de que adianta perguntar ao médico, já que muitos médicos não sabem nada sobre medicamentos maternos e amamentação e vão concordar com o que a farmacêutica disser? Que é, “verifique com o médico”!?

2. Mas a verdade é que muitos médicos não se preocupam em checar nem mesmo as informações precárias na bula e simplesmente presumem que qualquer medicamento é contra-indicado durante a amamentação. Eles não pensam “Prescrevi este mesmo medicamento para o bebê há 2 semanas e não me preocupei com isso”.

3. Nos raros casos em que uma droga é realmente preocupante, geralmente há alternativas que possam ser usadas. Por exemplo, uma mãe que toma Heparina durante a gravidez pode optar por continuar após o nascimento do bebê, a fim de evitar um novo anticoagulante oral. Ela pode fazer isso para poder amamentar apesar da dor da injeção de Heparina. Infelizmente, muitos médicos baseiam suas decisões sobre quais medicamentos usar no marketing da empresa farmacêutica (conferências em que representantes pagos das empresas lhes dizem quão maravilhoso é esse ou aquele medicamento) e o representante da empresa farmacêutica que passa 30 minutos no consultório médico a cada poucos meses para mantê-lo atualizado. A propósito, a Varfarina, anticoagulante oral que ainda é o mais comumente usado, pode ser usado durante a amamentação.

4. E por que tantos médicos presumem que todo e qualquer medicamento é contra-indicado durante a amamentação? Simplesmente porque não acham que importa se a mãe amamenta ou não. Fórmula = leite materno , mamadeira = amamentação , é tudo igual. Mas não é tudo igual.

5. Portanto, embora haja exceções, a maioria dos médicos não é confiável nas informações que eles passam sobre medicamentos e amamentação. A mãe deve engolir “Você deve tomar este medicamento e não pode amamentar enquanto está tomando” e buscar uma fonte confiável de informações.

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Copyright for the English original: Jack Newman, MD, FRCPC, Andrea Polokova, 2017, 2018, 2020

Copyright for the Portuguese translation: Jack Newman, MD, FRCPC, 2020, 

Translation to the Portuguese: Maria Luisa Silva Quintino (Brazil)