Allaitement et prise de médicaments chez la mère

Voici l’une des questions les plus courantes que je reçois: “On m’a prescrit un traitement x et l’on m’a dit que je ne pouvais pas allaiter. Est-ce vrai?”

La réponse courte est : Presque aucun traitement pris par la mère ne nécessite l’arrêt oul’interruption de l’allaitement. La vraie question cependant, est “Qu’est-ce qui est le plus sûr pour le bébé? Allaiter avec une quantité minuscule de médicament dans le lait, et les quantités sont vraiment minuscules, ou bien donner du lait artificiel?” La réponse est, presque toujours, “continuez d’allaiter, c’est mieux pour votre bébé et aussi pour vous”.

Cela est vrai, en dépit du fait que les médecins disent aux mères qu’elles ne peuvent pas allaiter car aucune étude n’a été réalisée pour la plupart des médicaments et l’allaitement. Mais le fait est que même lorsque des études ont été réalisées, elles ont souvent été faites avec seulement 2 ou 3 mères allaitantes et leurs bébés. Et même si ces études sur 3 mères et leurs bébés montrent que presque aucun médicament ne passe dans le lait, que cela nous dit-il? Pas grand-chose. Dire à la mère qu’il n’y a pas d’étude concernant un médicament en particulier est en général faux. Souvent, il y a des études, mais dire cela est une façon pratique, plausible pour le médecin ou le pharmacien de dire à la mère qu’elle ne peut pas allaiter.

Cependant, il existe de bonnes informations scientifiques, des informations très utiles, concernant la majorité des traitements. Et l’information disponible nous permet d’affirmer qu’un médicament particulier est compatible avec la poursuite de l’allaitement. Un texte intéressant est “Medications and the Mother’s Milk” (“Les médicaments et le lait maternel”, livre en anglais, NdT), de Thomas Hale. Mais vous n’avez pas vraiment besoin d’acheter le livre. Vous pouvez trouver toute l’information dont vous avez besoin pour la plupart des médicaments sur Wikipédia. Et en m’envoyant votre question.

Pourquoi la poursuite de l’allaitement est-elle presque toujours plus sûre pour le bébé?

La raison est ce petit mot: “minuscule”. Pour la vaste majorité des traitements, la quantité de médicament passant dans le lait maternel est tellement infime, que lorsque l’on compare le risque de ne pas allaiter à celui, presque inexistant, de cette quantité minuscule de médicament dans le lait, il est évident que la poursuite de l’allaitement est l’option la plus sûre pour le bébé.

Les risques de ne pas allaiter ont été largement prouvés, pas seulement pour le bébé, mais aussi pour la mère, par conséquent les risques pour la mère doivent également être pris en compte. Quels risques? Bien sûr, il y a le risque d’engorgement douloureux et de mastite même si la mère tire son lait. Mais je parle du risque au long terme: une femme qui allaite à moins de risques de développer un cancer du sein, ou un cancer ovarien, ou de l’utérus. De même, elle a moins de risque de développer de l’hypertension, du cholestérol, ou d’insulinorésistance. Plus longtemps elle allaitera, plus les risques seront faibles.

Lorsqu’il s’agit de l’allaitement d’un bambin, un autre problème survient. Beaucoup de jeunes enfants sont très attachés à l’allaitement, et que l’on soit pour ou contre l’allaitement chez les bambins (qui y a-t-il de mal à cela?), les forcer à stopper l’allaitement peut provoquer une détresse émotionnelle importante. N’importe quelle mère ayant eu “besoin” d’arrêter d’allaiter un enfant de 18 mois, et ayant tenté de le faire, sait à quel point cela est vrai.

Pourquoi les quantités de la plupart des médicaments qui passent dans le lait
sont-elles si faibles?

La quantité de n’importe quel médicament qui passe dans le lait dépend avant tout de sa présence dans le sang. Si le médicament n’est pas dans le sang, il ne peut pas passer dans le lait. C’est important lorsque l’on dit à des mères de ne pas allaiter si elles utilisent des gouttes pour les yeux, par exemple. Quelle quantité de médicament pourrait passer dans le sang, sachant que la cornée de l’oeil n’est pas vascularisée? Ce qui passerait dans le canal lacrymal et descendrait dans la bouche de la mère? C’est ridicule. Il en va de même pour les blanchiments des dents, puisque l’émail dentaire n’ai pas irrigué par le sang. Je reçois un nombre surprenant de mails concernant les blanchiments dentaires.

Un médicament qui n’est pas absorbé dans le sang de la mère depuis ses intestins ou ailleurs ne peut pas passer dans le lait.

De quelles informations disposons-nous?

1- dans certains cas, le médicament ne passe pas du tout dans le lait, la quantité est dezéro. En voici quelques exemples:

*les anticorps monoclonaux tel que l’Etanercept (Enbrel) et l’Infliximab (Remicade) et plein d’autres nouveaux sont communément utilisés pour traiter des maladies inflammatoires et d’autres maladies telles que la sclérose en plaques, le psoriasis, la polyarthrite rhumatoïde, et beaucoup d’autres que l’on pense être causées par une réponse immunitaire anormale. Ces anticorps monoclonaux, également appelés biomédicaments sont, essentiellement, des anticorps, et en tant que tels, sont de très larges molécules avec un poids moléculaire d’environ 150 000. N’importe quel médicament ayant un poids supérieur ou égal à 800 est trop large pour passer dans le lait.

*L’héparine est un médicament utilisé pour prévenir la formation de caillots sanguins, un anticoagulant. Il est trop large pour passer dans le lait maternel. Même l’héparine de “faible poids moléculaire” avec un poids moléculaire de 4 500, est seulement de “faible poids moléculaire” comparée à l’Héparine habituelle ayant un poids moléculaire de 15 000.

*Les interférons, utilisés pour traiter de nombreuses maladies y compris la sclérose en plaques, ont un poids moléculaire compris entre 20 000 et 30 000. Trop large pour passer dans le lait.

*L’hormone lutéinisante et l’hormone de stimulation folliculaire (FSH, de l’anglais “follicle stimulating hormone”, NdT) fréquemment utilisées pour induire l’ovulation, ont un poids moléculaire compris dans les milliers, donc trop large pour passer dans le lait.

2- Un facteur important déterminant dans la quantité de passage d’un médicament dans le lait est le degré de fixation protéique. Seul un médicament n’étant pas fixé à la protéine peut passer dans le lait; seul le médicament “libre” peut passer dans le lait. Voici ci-dessous une liste aléatoire de médicaments ayant une forte fixation protéique:

*Le kétorolac (Toradol): 99% du médicament dans le sang de la mère est fixé à de la protéine, donc seulement 1% de la quantité déjà minime présente dans le sang de la mère peut passer dans le lait. L’ibuprofène (Advil) a une fixation protéique de plus de 99%. Le méloxicam (Mobic) a une fixation protéique supérieure à 99%. Le diclofénac (Voltaren) a une fixation protéique de 99,7%. En fait, tout comme les exemples ci-dessus, la plupart des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont une fixation protéique similaire.

*Autres: la warfarine, un anticoagulant (fixation protéique de 99%), le diazépam, un anxiolytique (fixation protéique a 99%), le propranolol, un bêta-bloquant utilisé pour traiter l’hypertension artérielle, les migraines, les symptômes de l’hyperthyroïdie (90% de fixation protéique).

3- Beaucoup de traitements médicamenteux donnés aux mères passent dans le lait, mais le bébé n’absorbe pas le médicament et par conséquent cela est sans risque pendant l’allaitement.

*Une situation particulière est celle des inhibiteurs de pompe à protons, utilisés par des millions de personnes pour traiter le reflux gastro-oesophagien (RGO); par exemple, le pantoprazole (Tecta) et le lansoprazole (Prevacid). Ces traitements sont immédiatement détruits par l’acidité de l’estomac, mais grâce à leur couche protectrice, ils sont protégés contre leur destruction dans l’estomac de la mère et sont bien absorbés par la mère.

Cependant, quel que soit le médicament passant dans le lait (et il s’agit de quantités minuscules), il ne contient plus la couche protectrice et est détruit dans l’estomac du bébé.

*Plusieurs antibiotiques sont susceptibles de passer dans le lait mais ne sont pas absorbés par le bébé. La gentamicine et la tobramycine sont de la famille des antibiotiques appelés aminoglycosides. La vancomycine est un autre traitement qui passe dans le lait en quantités infimes, mais n’est pas absorbé depuis le tractus intestinal du bébé. L’absorption depuis les intestins est quasiment nulle. Par conséquent, n’importe quelle quantité infime de médicament passant dans le lait finira dans la couche du bébé. Certains soutiendront que la prise d’antibiotiques pourrait modifier le microbiome (flore intestinale) du bébé, mais si l’on dit à la mère qu’elle ne peut pas allaiter et doit donner du lait artificiel à son bébé, alors le microbiome du bébé changera aussi. Est-il préférable de modifier le microbiome avec du lait artificiel? Non!

*Un autre exemple intéressant est celui de la tétracycline, un antibiotique à large spectre utilisé principalement de nos jours pour traiter l’acné. Tout le monde semble penser que la tétracycline est contre indiquée pendant l’allaitement parce qu’elle est contre indiquée pendant la grossesse et chez les enfants de moins de 8 ans (certains disent 12 ans), cause de la décoloration que cela peut causer sur les dents qui se développent et sur les os.

Mais le pharmacien vous dira de ne pas prendre la tétracycline avec du lait. Pourquoi?

Parce que la tétracycline s’associe avec le calcium du lait et n’est pas absorbée. Si la mère qui allaite prend de la tétracycline, comment le bébé prendra-t-il la tétracycline? Avec du lait!

4- Beaucoup de médicaments se retrouvent en très faibles quantités dans le sang de la mère parce qu’une majorité du médicament se trouve ailleurs dans son corps que dans son sang. Par exemple, la plupart des antidépresseurs comme la sertraline (Zoloft), le citalopram (Celexa), et la plupart des autres médicaments de la même famille, se placent naturellement dans le cerveau où ils affectent l’humeur de la mère, et ne passent pas dans le sang excepté en quantité minuscule.

5- Beaucoup de traitements sont très faiblement absorbés dans le tractus intestinal du bébé, et par conséquent même si une faible quantité de médicament passe dans le lait, très peu sera absorbé dans le sang de l’enfant.

Le propranolol, abordé plus haut comme ayant 90% de fixation protéique, est un exemple de la manière dont nous pouvons mettre plusieurs informations ensemble, même si “pas assez d’études n’ont été faites”. Nous savons également que seulement 30% du propranolol dans les intestins est absorbé dans le sang, pas seulement pour la mère mais également pour le bébé. De plus, nous savons que très peu de propranolol circule dans le sang de la mère.

Alors, le propranolol peut-il être pris sans danger pendant l’allaitement? Oui!

La nitrendipine (Baypress), un médicament utilisé pour traiter l’hypertension artérielle? 98% de fixation protéique, et absorption orale de moins de 20%.

Les autres médicaments? Les anticorps monoclonaux (abordés en 1.) ne sont également pas absorbés du tout depuis le tractus intestinal puisqu’ils sont détruits complètement dans l’estomac du bébé.

Allaiter après une anesthésie générale

On dit généralement aux mères qu’elles doivent interrompre l’allaitement pendant 24 à 48 heures après une intervention chirurgicale sous anesthésie générale. Récemment il a été dit à une mère qu’elle devait arrêter d’allaiter pendant 8 jours après l’opération. Cela est complétement inutile.

Deux types de médicaments sont généralement donnés durant l’anesthésie générale, certains donnés par injection intraveineuse, généralement pour détendre le patient ou pour réduire les sécrétions et endormir le patient, et du gaz administré avec un masque ou avec une sonde dans les poumons. Concernant les médicaments administrés par injection intraveineuse, cela ne diffère pas de l’administration de médicaments par voie orale ou par injection. La concentration de médicament administré par injection dans le sang de la mère augmentera rapidement et commencera ensuite à diminuer immédiatement après l’injection. En ce qui concerne l’allaitement, la concentration dans le lait restera basse et sera très basse lorsque la mère se réveillera.

Concernant le gaz que la mère inhale, l’effet se produit en inhalant. Même si une petite quantité arrive à passer dans le lait, le gaz n’a aucun effet dans l’estomac du bébé. Il doit être inhalé.

Conclusion? La mère peut allaiter dès son réveil et lorsqu’elle est assez alerte pour ne pas faire tomber son bébé. Si la mère est alerte, la majeur partie des médicaments ne sont plus dans son organisme et ne passent plus dans le lait, si toutefois ils ont pu y passer à un moment donné.

Quelques autres drogues

1. L’alcool. L’alcool ne diffère pas beaucoup des médicaments dans le sens ou très peu passe dans le lait. Il est très différent du point de vue du degré de paranoïa chez certaines personnes qui affirment qu’une goutte d’alcool ingérée par le bébé est un dangereux poison. Cela est absurde. Les raisons pour lesquelles les gens consomment de l’alcool est complexe, mais en général, les gens y compris les mères qui allaitent, consomment des boissons alcoolisées pour l’effet que l’alcool a sur eux. Les gens, y compris les mères qui donnent le sein, apprécient l’effet relaxant qu’une quantité d’alcool faible et raisonnable a sur eux, et l’effet de “lubrifiant social” que l’alcool a pour rassembler les gens.

L’alcool est également différent du point de vue de l’allaitement puisqu’il passe du sang au lait puis à nouveau du lait au sang ce qui implique que lorsque le taux d’alcool dans le sang diminue (ce qui arrive si la mère ne boit pas plus), l’alcool présent dans le lait retournera dans le sang pour “égaliser” les taux. Cela signifie que la mère ne devrait pas tirer son lait pour “se débarrasser de l’alcool”. Le taux d’alcool dans le lait est si faible qu’il est inutile de tirer son lait.

Pourquoi est-ce inutile?

Dans la plupart des juridictions d’Amérique du Nord, Australie et Europe, le taux d’alcool dans le sang accepté chez une personne pour conduire est de 0,05% ou 0,08% pour certains. A présent, si le sang de la mère contient 0,08% d’alcool, son lait contiendra également 0.08%. Si l’on considère qu’une bière sans alcool contient en fait 0,6%, soit presque huit fois plus que 0,08%, il est alors évident que la concentration d’alcool dans le lait de la mère est négligeable. Et sans danger pour le bébé. Le problème est que dans la plupart des familles, il est vrai que c’est la mère qui s’occupe du bébé, et cela est aussi vrai dans les familles ou la mère allaite. Une mère doit être capable de s’occuper de son bébé sans que son jugement concernant les besoins de son bébé ne soit altéré. C’est tout.

Voir cet article: Basic Clinical Pharmacology and Toxicology 2014;114:168-173. Une conclusion: “Il apparaît comme étant biologiquement invraisemblable qu’une exposition occasionnelle à de telles quantités ait un impact cliniquement significatif sur les enfants allaités. L’effet de la consommation occasionnelle d’alcool sur la production de lait est faible, temporaire, et il est peu vraisemblable qu’il soit cliniquement pertinent. D’une manière générale, il existe peu de preuves cliniques suggérant que les enfants allaités soient affectés négativement malgré le fait que presque la moitié des femmes allaitant dans les pays occidentaux ingèrent de l’alcool occasionnellement”.

Enfin, il n’existe aucune preuve que le bébé recevant une quantité d’alcool insignifiante dans le lait soit prédisposé à des abus d’alcool dans sa vie future.

2. Autres drogues à usage récréatif . Ces drogues, par exemple la marijuana et la cocaïne, ont la même connotation négative ajouté au fait que leur possession est illégale dans la plupart des juridictions. Je ne recommande pas à quiconque d’enfreindre la loi. Cependant tout ce que j’ai dit à propos de l’alcool est vrai aussi au sujet de ces drogues. Cela étant, si la mère est trop sous emprise pour avoir un jugement intact de ce dont son bébé a besoin, cela est dangereux pour le bébé. Par exemple, si la mère est sous l’emprise de marijuana et que son bébé est malade et devient de plus en plus malade, montrait-elle dans sa voiture pour emmener son bébé à l’hôpital ou chez le médecin?

Qu’en est-il si mon médecin ou mon pharmacien me recommande de stopper l’allaitement avec un traitement médicamenteux particulier?

1. Malheureusement, la plupart des médecins, y compris les pédiatres et les gynécologues, et même les pharmaciens (oui, même les pharmaciens), même en prenant la peine de regarder ce que la compagnie de produits pharmaceutiques dit dans ses informations posologiques, n’obtiendra pas d’informations correctes. En fait, toutes les compagnies de produits pharmaceutiques disent que l’allaitement doit être suspendu pendant la durée du traitement. Ou bien, dans le meilleur des cas, les informations fournies avec le médicament diront que les mères qui allaitent doivent demander l’avis de leur médecin. Mais les compagnies de produits pharmaceutiques écrivent cela pour se couvrir de toute responsabilité médico-légale. Ils ne s’intéressent pas aux mères et à leur bébé. Et quel est l’intérêt de demander à son médecin, puisque la plupart des médecins n’y connaissent rien en traitement médicamenteux chez la mère qui allaite, et répètent les informations données par les compagnies pharmaceutiques?

2. Mais la vérité est que beaucoup de médecins ne prennent même pas la peine de vérifier la maigre information fournie par la compagnie sur le médicament, et supposent simplement que n’importe quel traitement est contre-indiqué pendant l’allaitement. Ils ne penseront probablement pas: “Oh, j’ai prescrit le même médicament pour le bébé il y a 2 semaines et ça ne m’a pas particulièrement inquiété”.

3. Dans le rare cas ou un traitement pose réellement problème, il est habituellement possible de trouver des alternatives pouvant être utilisées à la place. Par exemple, une mère qui prend de l’héparine pendant la grossesse pourra choisir de continuer l’héparine après la naissance du bébé afin d’éviter un anticoagulant oral. Elle le fera afin de pouvoir allaiter son bébé, malgré le fait que les injections d’héparine sont douloureuses. Malheureusement, trop de médecins prennent leurs décisions concernant les traitements à utiliser en fonction du marketing de la compagnie pharmaceutique (des conférences où des représentants rémunérés par les compagnies leur vantent les fabuleux mérites de tel ou tel médicament) et du représentant de la compagnie pharmaceutique qui passe au cabinet du médecin 30 minutes tous les mois pour le tenir informé. Soit dit en passant, la warfarine, un anticoagulant oral qui reste le coagulant oral utilisé le plus souvent, est compatible avec l’allaitement.

4. Et pourquoi tant de médecins considèrent-ils que tous les médicaments sont contre indiqués pendant l’allaitement? Principalement parce qu’ils pensent que cela n’a pas d’importance que l’enfant soit allaité ou pas. Lait artificiel = lait maternel, donner le biberon = allaiter au sein, c’est la même chose. En fait, ça ne l’est pas.

5. Donc, même si des exceptions existent assurément, on ne peut pas croire les médecins concernant les informations données sur les médicaments et l’allaitement. Une mère doit considérer avec réserve une affirmation telle que “vous devez prendre ce médicament et stopper l’allaitement pendant la durée du traitement”, et chercher une source d’information fiable.

Pour obtenir de l’aide pour l’allaitement dans la zone de Toronto, prendre rendez-vous à notre clinique.

Copyright*: Jack Newman, MD**, FRCPC***,  Andrea Polokova, 2017, 2020
*droits d’auteur
**Medical Doctor
***Fellow of the Royal College of Physicians of Canada