COMEÇANDO A COMER

A medicina moderna, com boa intenção de evitar problemas associados a hábitos alimentares inadequados, desenvolveu regras sobre a alimentação de bebês que tornaram a introdução alimentar um fardo complicado, assustador e cansativo. Essas regras são ainda mais difíceis quando os pais devem escolher os “alimentos certos” para seus filhos, especialmente aqueles que ainda são muito pequenos para escolherem por si próprios.

A maioria das sociedades pediátricas, incluindo a Sociedade Canadense de Pediatria e a Academia Americana de Pediatria, concorda com a declaração da Organização Mundial da Saúde de que os bebês devem ser amamentados exclusivamente durante os primeiros 6 meses de vida e que os alimentos sólidos devem ser iniciados após esse período. Isso parece bastante simples, nada complicado. Mas em uma olhada mais detalhada, trazendo para o mundo real, surgem alguns problemas.

Devemos enfatizar que a duração normal da amamentação é de cerca de 3 a 5 anos ou mais, porque os bebês e crianças pequenas precisam ser amamentados não apenas para nutrição, mas também como forma de relacionamento.

Vale a pena lembrar também que essas afirmações da OMS, da Sociedade Canadense de Pediatria e da Academia Americana de Pediatria, bem como de outras sociedades pediátricas ao redor do mundo, são orientações de saúde pública e verdadeiras para a maioria dos bebês, mas não para todos. Talvez possamos dizer que as orientações são uma abordagem “ideal” para a introdução alimentar, mas há momentos ou bebês para os quais essa orientação pode não ser apropriada.

Infelizmente, com demasiada frequência, as mães que me escrevem dizendo que seu bebê parece estar com fome (o bebê que completará 6 meses daqui uma semana), dirão, em resposta à minha orientação (entre outras) para que o bebê comece a comer: “Pretendemos começar com comida na próxima semana”.

É isso que a OMS e outras organizações realmente dizem, para que o bebê tenha exatamente 6 meses, 182,5 dias, antes de começar a comer? Acho que não.

Por favor, veja no final deste artigo algumas situações incomuns no que diz respeito à alimentação, sob o título de Diminuição da oferta de leite de início tardio e Cetose.

Por que podem haver exceções?

A resposta óbvia é que nem todos os bebês são iguais; eles atingem marcos de desenvolvimento em momentos diferentes, e o mais importante é os pais prestarem atenção nos sinais de que o bebê está pronto para comer, muito além de olhar estritamente para o calendário. O início de seu interesse pela comida também varia, assim como a idade em que o bebê fica sentado sem apoio, dizendo palavras e andando sozinho.

Parece óbvio que o bebê deve decidir quando está pronto para comer e os pais geralmente sabem que o bebê começa a se interessar por comer. Por volta dos quatro meses de idade, muitos bebês começam a se interessar pelo que seus pais comem. O bebê, sentado num cadeirão (apoiado em travesseiros aos 4 meses) ou no colo de um dos pais enquanto ele está comendo, pode acompanhar fascinado e com interesse o progresso do garfo do prato até a boca dos pais. Quase ao mesmo tempo, o bebê está começando a desenvolver a coordenação olho-mão, o que lhe permitirá pegar comida e outros objetos e colocá-los na boca.

Por volta dos 6 meses, muitos bebês estão tentando alcançar a comida e muitos, se a comida estiver ao alcance, a pegarão e colocarão na boca. Este é o momento adequado para começar a oferecer comida ao bebê.

Foto 1: Este bebê tem quase 6 meses, mas ainda não. Ele obviamente está interessado em comer. Os pais devem esperar completar exatamente 6 meses?

No entanto, alguns bebês parecem muito ansiosos para começar a comer sólidos antes dos 6 meses de idade. Por que os pais sentem que devem esperar até os mágicos 6 meses? Portanto, começar antes de 6 meses, digamos, 5 meses e 1 semana, seria, em minha opinião, perfeitamente apropriado, MAS, por favor, consulte o artigo sobre redução do fornecimento de leite de início tardio abaixo.

A partir desta idade, no entanto, depende do desejo do bebê para começar a comer, não do desejo dos pais de começar “comida de verdade” em oposição ao leite materno (que não é “comida de verdade”), como frequentemente é descrito pelos avós, desejosos de poder, por fim, participar da alimentação do bebê. Ou, muitas vezes, infelizmente, por falta de confiança na amamentação, mesmo que o bebê esteja bem e ganhando peso.

Um comentário, entretanto, sobre o bebê de 5 meses e 1 semana de idade estar muito interessado em sólidos. Além da importância de se certificar de que ele continua mamando bem e que a mãe não diminuiu a produção de leite, é verdade que o bebê pode ficar mais feliz ao se alimentar. Mas é mais importante que o possível problema da redução da oferta de leite seja abordado. A amamentação ainda é o alimento mais importante neste momento.

Em um mundo onde as empresas de fórmulas infantis continuam clamando por alimentos e fórmulas para bebês cada vez mais cedo e onde a política pública de aleitamento materno exclusivo por 6 meses é cada vez mais questionada, o que deve ser reforçado na mente das pessoas é que continuem amamentando exclusivamente por 6 meses.

Por outro lado, alguns bebês podem não mostrar interesse pela comida até, digamos, 7 meses de idade. Posso esperar? Certo. Se tudo estiver bem na amamentação, tudo bem, sem problemas.

O bebê dá sinais de estar pronto; vamos começar a introdução alimentar

Seu bebê tem cerca de seis meses e parece estar pronto para comer. Que alimentos você deve começar a oferecer? Na verdade, não é complicado: basicamente, a mesma comida que os pais comem, com pouquíssimas exceções (veja abaixo). Não há necessidade alguma de alimentos especiais para bebês saudáveis e prósperos de 6 meses de idade.

Aos seis meses, os bebês querem comer a mesma comida que o resto da família. Por quê? Bem, eles se tornam seres sociais e querem participar das mesmas atividades que seus pais e irmãos. Isso é bastante óbvio para os pais. Os bebês são diferentes aos 6 meses do que eram aos 2 meses, por exemplo. Além disso, eles imitam o comportamento dos adultos. É assim que os bebês aprendem, imitando o comportamento dos mais velhos.

Os bebês das fotos abaixo estão comendo o que os pais estão comendo. À esquerda, mastigando um osso de galinha – por que não? À direita, o bebê está comendo um pouco de carne.

Foto 2: Este bebê, de cerca de 8 meses, está mastigando um osso de galinha. Melhor que um mordedor, não?

Foto 3: Este bebê também tem cerca de 8 meses. Ele está comendo carne. E porquê não? A mesma comida de seus pais.


Foto 4: Bebê e mãe comendo a mesma comida, do mesmo prato, juntos. O bebê está comendo sem ajuda, sem utilizar colher.

Comer sempre foi um evento social e familiar até recentemente. “O pão nosso de cada dia nos dá hoje” com a família ao redor da mesa não é mais a norma, parece. Mas talvez, se reforçarmos a natureza social da alimentação, alimentando bebês e crianças de maneira semelhante ao resto da família, a família toda comendo junto possa ser pensada novamente como uma forma normal de se alimentar.

Ao começar a oferecer comida ao seu bebê, você também pode dar a ele água para beber em um copo aberto; não há necessidade de copos especiais ou copos com canudinho (que são, em sua essência, mamadeiras modificadas).

E sabe de uma coisa? O bebê pode e deve comer sem ajuda. Claro, alguém precisa estar com ele quando ele está comendo, mas o bebê não precisa ser alimentado com colher. Ele pode pegar a comida e comê-la sem ajuda, com as mãos. Se você não gosta de bagunça, é hora de superar isso. Os bebês são tudo menos arrumadinhos, como você sabe.

As fotos abaixo mostram bebês que não se importam de fazer bagunça. Talvez os pais também não devam se importar. Se você se importar, coloque plástico ao redor do cadeirão.

Foto 5: Este bebê está saboreando sua comida. Ele não se preocupa muito com asseio e limpeza. Nem você deveria. Deixe-o desfrutar de seu alimento.

Foto 6: Este bebê sujou a mesa e muito de si com a comida. Mas ele está muito feliz, não?

E a amamentação neste momento?

Quando o bebê atinge os seis meses de idade, a atenção se volta para a “comida” e muito pouca é dada à amamentação. Comumente as pessoas acreditam, de forma errada, que o leite materno não contém mais os nutrientes necessários de que o bebê precisa.

Existe uma noção muito difundida entre médicos e nutricionistas de que “não há nada no leite materno” após 6 meses. Isso é claramente errado. Veja abaixo na seção Início tardio da diminuição do suprimento de leite e cetose para mais informações.

A amamentação pode e deve continuar após os primeiros seis meses e os alimentos são complementares à amamentação. A comida não substitui a amamentação neste momento e a amamentação não é um suplemento; a amamentação é o principal. Se surgirem problemas com a amamentação neste momento, quando seu bebê tiver 9 ou 12 meses ou mais, os problemas aumentam e não são um sinal de que seu bebê está “desmamando sozinho”. Um bebê não se “desmama” antes dos 2 anos e meio, 3 anos de idade. O tempo entre 6 meses e 2 anos serve para dar ao bebê espaço para aprender a comer os alimentos que os adultos comem e para entender a amamentação e a alimentação como duas facetas importantes da alimentação normal.

Apresentando o glúten

Um estardalhaço foi feito ao surgir a ideia que os bebês precisam ser expostos ao glúten no início da vida a fim de prevenir o desenvolvimento da doença celíaca futuramente. De acordo com dois estudos bastante incompletos, os bebês têm uma incidência diminuída de doença celíaca mais tarde na vida se forem expostos a alimentos contendo glúten entre 4 e 7 meses de idade (não antes dos 4 e nem depois dos 7).

Mas esses estudos não provaram nada. De fato, eles não descobriram que as crianças tinham uma incidência reduzida de doença celíaca. Um estudo americano descobriu que bebês que começaram a comer APÓS 4 meses de idade estavam em melhor saúde do que bebês que começaram a comer ANTES dos 4 meses. Um estudo sueco não incluiu a questão dos bebês serem amamentados ou não. Desde então muitos estudos mostraram que não há relação entre o momento de apresentação do glúten e doença celíaca.

De qualquer forma, não precisa introduzir cereais matinais para expor o bebê ao glúten (veja abaixo).

Foto 7: Bebê sendo exposto ao glúten de maneira muito mais saborosa do que com cereais infantis. Não há necessidade de cereais, que são alimentos altamente superestimados.

Alimentos que seu bebê não precisa

Fórmula de “seguimento” (também chamada de fórmula de “segundo semestre”)

Seu bebê amamentado ao seio de seis meses que está iniciando a introdução alimentar não precisa começar a receber nenhum tipo de fórmula “especial”. Definitivamente um bebê de seis meses comendo comida não precisa de fórmula “de seguimento” ou “fórmula de segundo semestre”, não importa o quão convincente seja a propaganda, mesmo que ele tenha recebido fórmula antes de começar a comer. Quando o bebê começa a comer alimentos, ele pode ficar sem suplementar com fórmula. Não há também um momento em que seu bebê saudável amamentado, comendo uma variedade de alimentos, precise de fórmula depois dos seis meses de vida.

Também não é hora de introduzir mamadeiras. Os bebês amamentados devem aprender a comer comida normal e a beber nos copos abertos que usarão futuramente na vida.

De onde vem a noção de que os bebês precisam desses produtos? Bem, como mencionado acima, de publicidade. As fabricantes de fórmulas infantis sabem onde está o dinheiro. Como Willie Sutton, um ladrão de banco americano, disse quando foi capturado ao ser perguntado por que ele roubou bancos: “é onde está o dinheiro”. É claro que as empresas de fórmulas infantis não roubam bancos porque têm presas mais fáceis: pais preocupados com todo tipo de fala que sugere que seus bebês não estão recebendo “boa nutrição”.

Mas também existe a noção na mente dos médicos de que bebês entre 6 meses e 2 anos precisam de 900 ml de leite em 24 horas. Isso é pura fantasia. As fórmulas são, essencialmente, alimentos sólidos liquefeitos. Não há vantagem das fórmulas de seguimento sobre os alimentos normais. Se os pais quiserem dar produtos lácteos ao bebê, podem dar queijo ou iogurte e leite líquido não é necessário.

Ainda resta o conhecimento histórico na mente dos médicos mais velhos de que leite de vaca em excesso resulta em sangramento intestinal e anemia no bebê mais velho. A imagem do bebê gordo e pálido permanece no fundo de suas memórias. Portanto, nada de leite de vaca; apenas fórmula. E a amamentação? O que aconteceu com a amamentação nesta foto? O leite materno não causa sangramento intestinal. Exceto, raramente, quando houve início tardio de diminuição da oferta de leite , e não é o leite materno que causa o sangramento, mas sim uma diminuição na ingesta do bebê de leite. O problema é corrigido aumentando a ingesta novamente.

Um argumento frequentemente utilizado é que se a família não puder pagar “uma comida boa e nutritiva”, o bebê ficaria bem com a fórmula de seguimento. Mas, na verdade, o custo da fórmula costuma ser maior do que grande parte dos bons alimentos nutritivos. Além disso, o bebê pode e deve continuar sendo amamentado, garantindo assim a “boa nutrição”.

Cereais infantis

Se o bebê come cereais infantis, obviamente não recebendo o que o resto da família come, então por que dar essa comida a eles?

Cereais infantis são tidos como bons primeiros alimentos para bebês, mas não são. Eles não são nem aceitáveis, na minha opinião, em parte porque o resto da família não come essas coisas e em parte porque eles estão basicamente apresentando o “fast food” para o bebê.

Cereais infantis foram introduzidos no mercado de massa na América do Norte nas décadas de 1920 e 1930. Os pais foram incentivados a dar esses alimentos desde muito cedo, a partir dos 2 ou 3 meses de idade do bebê (às vezes até antes). Além de ganhar dinheiro para o fabricante, eles foram promovidos como alimentos “de fácil digestão” ao bebê, contendo elementos importantes que o fabricante alega não estarem disponíveis em outros alimentos que os bebês receberam inicialmente. Essa preocupação do bebê perder “nutrientes não disponíveis” tem estado com os pais desde então.

Nas décadas de 1920 e 1930, com cada vez mais pediatras promovendo a alimentação com fórmula como “alimentação infantil científica”, muitas vezes excluindo a amamentação, os cereais infantis eram “nutricionalmente seguros” contra os nutrientes ausentes nas fórmulas da época. Especialmente fórmulas caseiras (feitas com 1 parte de leite de vaca, 2 partes de água, 1 colher de sopa de xarope de milho; menos água e mais xarope de milho conforme o bebê crescia).

Esses cereais, mesmo as versões modernas, tendem a ter um gosto insípido, na melhor das hipóteses, e ruim, na pior. Eles são caros para o que você obtém do ponto de vista nutricional. Na verdade, o valor nutricional da maioria dos cereais é bastante insuficiente. O único nutriente que se pensa ter valor potencial possível, mas na verdade serve apenas para comercializar o produto, é o ferro que foi adicionado. Mas a maior parte do ferro, que é mal absorvido, acaba na fralda do bebê. Por causa dos altos níveis de ferro nos cereais, eles também tendem a ter prisão de ventre.

Outro estratagema de marketing brilhante? Vamos adicionar fórmula ao cereal infantil! Brilhante mesmo, tentando convencer os pais de que os cereais estão “melhores do que nunca” e vendendo mais fórmula ao mesmo tempo. Ganha-ganha para as fabricantes de fórmula.

Na verdade, a “necessidade” de ferro tem sido exagerada, com base no conhecimento de que o leite materno não contém muito ferro. A natureza se enganou? Qual seria a razão para quantidades “insuficientes” de ferro no leite materno?

Supunha-se, com base na “teoria nutricional”, que, como a concentração de ferro no leite materno era baixa, isso era ruim. Bebês que crescem e são alimentados exclusivamente com leite materno são, deve ser lembrado (e é muitas vezes esquecido), a regra normal e fisiológica. Os bebês obtém ferro de três fontes – durante a gravidez, no sangue do cordão umbilical ao nascimento e do leite materno, que contém ferro numa forma muito absorvível. É bem possível que a diminuição das reservas de ferro que ocorre no bebê amamentado exclusivamente por volta dos 6 meses de idade tenha um efeito benéfico na prevenção de infecções no bebê quando ele inicia a alimentação.

Altos níveis de ferro no trato intestinal de um bebê estimulam o crescimento de bactérias patogênicas que precisam de ferro para se multiplicar, aumentando assim o risco de infecções graves. Quando o bebê tiver seis meses, ele começará a comer alimentos, mas em uma idade em que sua imunidade se desenvolveu a ponto de ele poder lutar contra essas infecções, especialmente se ainda estiver amamentando.

De qualquer forma, o ferro pode ser encontrado naturalmente em alimentos que não sejam cereais infantis (aos quais é adicionado artificialmente) e, frequentemente, a absorção do ferro é mais completa do que nos cereais infantis.

O mais recente em venda de alimentos inúteis aos pais

A indústria de alimentos infantis não perde oportunidade de ganhar dinheiro às custas de pais que querem fazer o melhor por seus filhos. Agora está disponível toda uma gama de “alimentos especiais para bebês” em “bolsas de comida”, e os pais estão sendo convencidos de que os bebês devem começar com “alimentos especiais” primeiro – vegetais misturados, frutas e até refeições completas. Isso inclui “chás” especiais para bebês, biscoitos especiais para bebês (com “vitaminas”) e até massas especiais com presunto e iogurte. Assim, em vez de serem ensinados a comer comida normal, os bebês são transferidos de uma mamadeira para outro tipo de mamadeira (a bolsa) e de uma fórmula para outra versão de “fórmula”. Popular na Europa é a “água especial para bebês”. Em breve no seu supermercado local! E quanto elas custam? 1,5 litro na Europa custa 1,75 euros ($ 2,60 canadenses, $ 2,09 nos EUA, 10 reais no Brasil). Para água!

Com estas bolsas de comida, os bebês podem mamar e se alimentar a qualquer hora que quiserem, mesmo quando estão sendo levados no carrinho. Mesmo à mesa de jantar, essas bolsas resultam em “comida diferente para o bebê”, às vezes despercebida por ter o resto das crianças à mesa comendo a mesma coisa.

Essas bolsas são bebês e crianças em uma mamadeira, essencialmente. Os especialistas em lactação observaram que os bebês que sugam essas bolsas com frequência mamam pior. Também observaram que várias mães desenvolveram dor nos mamilos de início tardio, que melhoraram depois que as bolsas não foram mais oferecidas.

Embora as bolsas individuais pareçam baratas, na verdade não são. Uma criança comendo comida do prato da família comeria muito mais barato que o custo de uma dessas bolsas. Pense também em todos os recipientes não recicláveis. Quem está pagando por eles? Não a empresa, isso está na conta dos pais.

Muitas dessas bolsas contêm quantidades elevadas de açúcar que, finalmente, estamos entendendo que podem contribuir para o sobrepeso, a obesidade e o diabetes tipo 2 na infância e na idade adulta.

Mesmo a Health Canada afirma que bebês com mais de 6 meses devem beber em copo aberto, não em mamadeira, e sem copo com canudinho. Qual é a diferença entre uma bolsa de comida e um copo com canudinho, ou uma mamadeira?

Que alimentos devem ser evitados para um bebê pequeno?

O único grupo de alimentos que deve ser evitado são os com “alto risco de asfixia”. O tipo de alimento mais notório que desce “do jeito errado” (para os pulmões) é a pipoca, embora me pergunte quem alimentaria um bebê de 8 meses com pipoca.

A Health Canada recomenda cortar qualquer alimento que seja escorregadio e possa bloquear a traqueia (uvas inteiras, por exemplo). Ok, faz sentido. Mas a Health Canada também recomenda cortar os mirtilos pela metade. Sério? Quem vai fazer isso? “Acabei de cortar 5 mirtilos ao meio e acho que parte do meu dedo foi junto”.

O início tardio da diminuição do suprimento de leite, um problema grande para algumas mães cujo suprimento de leite começou abundante e depois diminuiu

Em alguns casos de diminuição da oferta de leite de início tardio, os pais relataram que o bebê queria comer bem antes de completar 6 meses de idade. Essa observação, por si só, pode ou não ser significativa porque tendemos a ver uma diminuição no fornecimento de leite de início tardio na mesma época em que os bebês se interessam, normalmente, em comer alimentos. Porém, se combinarmos desde cedo o interesse pela comida mais o fato de o bebê passar muito tempo chupando os dedos, ou puxando o peito, além de outros sintomas mencionados no artigo, acho que sim, em alguns casos a observação dos pais de fato acompanha a diminuição do fornecimento de leite de início tardio.

Cetose

Em outros casos, quando o suprimento de leite da mãe diminui significativamente, o bebê pode ficar na mama ou ficar com a chupeta a maior parte do dia. O bebê que fica no peito grande parte do dia sem engordar muitas vezes é interpretado por quem não sabe ver se o bebê está mamando bem como: “não há valor nutritivo no leite materno depois de uma certa idade”, frequentemente referido como após os 6 meses ou 1 ano de idade.

O verdadeiro problema é que o bebê não está recebendo leite da mama. O que tantos profissionais de saúde não entendem é que um bebê não está mamando bem simplesmente porque está agarrado ao seio e fazendo movimentos de sucção com a boca.

No entanto, logicamente, parece não fazer sentido que um bebê que não está mamando suficiente para ganhar peso se recuse a comer alimentos sólidos. Isso é considerado como uma comprovação por muitos pediatras e nutricionistas de que “não há nada no leite materno após os primeiros meses”. Mas só podem dizer isso porque não olham o bebê no peito e, mesmo que olhassem, não saberiam o que observar.

Por outro lado, a mãe ouve que o bebê gasta muita energia sugando o dia todo, gastando as calorias que obtém do seio. Mas isso também é um equívoco, baseado na noção de que os bebês “puxam o leite”. Os bebês não puxam o leite; são as mães que transferem o leite. Os bebês, claro, fazem sua parte no processo de amamentação e sua sucção estimula o leite a sair do peito. Afinal, o bebê não é passivo.

Mas por que o bebê recusaria alimentos sólidos se está ganhando pouco ou nenhum peso? É verdade que o bebê não está recebendo muitos nutrientes e calorias, não porque não haja nada no leite materno depois dos primeiros meses, mas porque o bebê não está mamando direito, ponto final. Isso torna o bebê cetótico, assim como alguns que fazem dietas da moda cujo objetivo é induzir a cetose. Quando você está cetótico, perde o apetite. Assim, o bebê não tem interesse em comer alimentos sólidos, mas continua no seio porque dele obtém conforto e segurança, outro conceito que muitos profissionais de saúde ainda não entendem.

A outra dedução ilógica frequentemente feita em tais situações é que o bebê está no peito o tempo todo e, portanto, tão cheio de leite materno que não tem fome. Mas se fosse esse o caso, o bebê estaria ganhando peso bem porque há muitas calorias e nutrientes no leite materno, o suficiente para fazer um bebê dobrar seu peso de nascimento em 3 a 4 meses de amamentação apenas. Um bebê não está mamando bem só porque está agarrado e fazendo movimentos de sucção.

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Fotos cortesia de Grazia de Fiore

 

Copyright for the English original: Jack Newman, MD, FRCPC, Andrea Polokova, 2017, 2018, 2020

Copyright for the Portuguese translation: Jack Newman, MD, FRCPC, 2020

Translation to the Portuguese: Maria Luisa Silva Quintino (Brazil)