MEU BEBÊ ESTÁ MAMANDO O SUFICIENTE? (PARTE 2)

Nossa abordagem para aumentar a oferta de leite materno para o bebê quando ele não está recebendo tanto quanto gostaríamos é baseada em quatro princípios:

1. Quando a amamentação vai bem, é fácil e agradável para a mãe e o bebê. Quando a amamentação não está indo bem, deve ser o mais fácil e agradável possível dadas as circunstâncias.

2. Em primeiro lugar, tentamos corrigir as dificuldades sem passar para suplementação e mamadeiras.

3. Amamentar é muito mais do que leite materno. A amamentação é uma relação íntima, física e emocional entre duas pessoas que se amam.

4. É possível amamentar mesmo que o bebê precise ser suplementado.

Portanto, quando a amamentação não vai bem, o que isso significa para nossa abordagem?

Para a Parte 1 deste artigo

1. Significa que, desde que o bebê esteja com uma pega razoavelmente boa, não encorajamos a mãe a extrair ou ordenhar seu leite como forma de aumentar a produção. A ordenha e extração manual consomem muito tempo, e acreditamos que, quando uma mãe se sente obrigada a ordenhar, é provável que pare de amamentar muito mais cedo do que se não ordenhasse. Ou ainda é muito mais provável que ela vá para a amamentação exclusiva por mamadeira e ordenha.

Há muitas evidências de que a quantidade que uma mãe consegue ordenhar não é a mesma que um bebê consegue sugar. Um bebê com boa pega recebe muito mais do que uma mãe consegue ordenhar. Um bebê com pega ruim receberá menos leite. Assim, caso a mãe seja orientada a ordenhar para aumentar a oferta de leite e dessa forma ela consiga tirar pouco leite, ela poderá desanimar e pensar que o bebê também recebe muito pouco do seio, desistindo de amamentar por completo.

Por outro lado, se a mãe consegue ordenhar todo o leite que o bebê precisa, então ela consegue amamentar o bebê exclusivamente no seio e a devemos não apenas dizer: “tudo bem, maravilhoso”, mas ajudar para que o bebê mame direto do peito.

A compressão manual da mama é como ordenhar, mas em vez de ordenhar para um recipiente, a mãe ordenha diretamente para o bebê, eliminando o “intermediário”.

2. Isso significa que a mãe e o bebê devem primeiro obter ajuda na amamentação (melhorar a pega, usar compressão manual das mamas, trocar de lado) e, quando um bebê realmente precisar de suplementação, o suplemento deve ser dado diretamente na mama com um auxiliar de lactação junto ao peito. Porque:

• Amamentar é mais do que o leite e mesmo que a mãe esteja suplementando o bebê com fórmula, suplementar o bebê no peito significa que a mãe e o bebê ainda estão amamentando
• Os bebês aprendem a amamentar amamentando
• As mães aprendem a amamentar amamentando
• O bebê continua recebendo leite da mama mesmo quando está sendo suplementado
• Com a suplementação na mama, o suprimento de leite aumenta
• É menos provável que o bebê rejeite o seio, ou seja, se recuse a mamar, do que se ele for suplementado com mamadeira. Na verdade, ele não rejeitará o seio se o auxiliar de lactação for usado de maneira adequada, com o bebê tendo a melhor pega possível e a sonda bem posicionada. Outros métodos, como suplementação com copo aberto ou alimentação sonda-dedo, embora melhores do que mamadeira, não são métodos em que o bebê está sendo amamentado ao seio.

How to supplement without using a bottleFoto 1: Um bebê sendo suplementado no seio com um auxiliar de lactação. Esse método ensina o bebê a mamar, ensina a mãe a amamentar, evita a rejeição da mama pelo bebê e permite que o bebê continue recebendo leite da mama mesmo durante a suplementação. Este método também preserva a amamentação, que é muito mais do que o leite materno.

O bebê não está recebendo leite suficiente da mama! O que fazemos agora?

1. Em primeiro lugar, ajudamos a mãe e o bebê a obter a melhor pega possível. Quanto melhor for, mais leite o bebê receberá da mama. Olha esse bebê no peito (foto 2). A pega é “assimétrica”. Por que é melhor?

Mettre un bébé au seinFoto 2: Este bebê tem uma pega assimétrica – o queixo encosta no seio, mas o nariz não. Ele cobre mais a aréola com o lábio inferior do que com o lábio superior e mais da mama fica encostado na mandíbula do bebê.

Todos nós que falam sobre amamentação enfatizamos a importância de colocar mais mama na boca do bebê. A pega assimétrica coloca mais da mama na boca do bebê, especialmente mais da mama onde está mandíbula do bebê. O bebê consegue assim estimular melhor a liberação do leite da mama por meio dos movimentos de sucção do maxilar inferior. Compare com a pega deste bebê (foto abaixo deste parágrafo, foto 3):

 

Une exemple d'une mauvaise prise du seinFoto 3: Este bebê tem uma pega ruim – ao contrário de uma pega assimétrica, o nariz encosta na mama e o queixo não. Há mais mama sob o lábio superior do bebê do que acima do inferior. A mandíbula superior não se move e, portanto, não estimula bem a mama a liberar o leite da mama.

A pega desse bebê na foto 3 é assimétrica, mas é uma “pega assimétrica reversa”. Compare a maneira como este bebê pega com a maneira como o outro bebê pega na foto anterior. Em outras palavras, o bebê cobre mais a aréola com o lábio superior do que com o inferior. A parte da boca que supostamente estimula a mama a liberar leite é uma parte da boca que não se move , e portanto, não pode estimular a mama a liberar o leite com a facilidade que deveria. E onde está a língua do bebê que também estimula para liberar o leite? Bem no mamilo.

2. Depois que o bebê pega da melhor maneira possível, mostramos a mãe como saber se o bebê está recebendo leite. Como sabemos? Veja o vídeo 1.

 

Vídeo 1: Este bebê está mamando muito bem no peito. A pausa quando ele abre a boca ao máximo é sinal de que sua boca está enchendo de leite. Quanto mais longa a pausa, mais leite o bebê recebe. Enquanto o bebê estiver mamando assim, não há necessidade de usar compressão manual de mamas ou tirar o bebê da mama para oferecer a outra.

 

Vídeo 2: Este bebê quase não mama. Não há nenhuma pausa no queixo. O bebê está quase sem leite.

É por esta razão que “amamente o bebê com apenas um seio em cada mamada” ou “pare a amamentação nesse seio” para que o bebê receba mais leite com alto teor de gordura causará diminuição no fornecimento de leite de início tardio. Se um bebê não está mamando no peito, ele não está recebendo leite com alto teor de gordura. Ele está sem leite. E a amamentação persistente em apenas um seio a cada mamada levará inevitavelmente a uma diminuição no suprimento de leite e no fluxo de leite para o bebê.

3. Assim, quando o bebê não estiver mais mamando bem no peito, recomendamos que a mãe inicie as compressões manuais da mama. Veja o vídeo 3.

 

Vídeo 3: compressões manuais da mama. Quando um bebê está sugando, mas não mamando bem, a mãe começa a comprimir o seio, fazendo com que o bebê receba mais leite. A mãe comprime a mama e mantém a compressão estável enquanto o bebê mama. Ela então libera a compressão. Espera para ver se o bebê começa a mamar novamente. Se ele suga, mas não mama, repetir a compressão, e assim por diante até o bebê quase não mamar mais.

3. Se o bebê não estiver recebendo leite suficiente, ele ficará feliz ao mamar o segundo lado. O problema é que muitas mães mantêm o bebê em um dos seios até que ele adormeça. Se ele estiver dormindo profundamente, pode não acordar para o outro lado, mesmo que receba mais leite.

4. Quando as compressões manuais da mama não parecem produzir mais leite para o bebê, a mãe deve oferecer a outra mama e repetir os passos 1 a 

As próximas duas etapas dependem da situação clínica. Pode nem ser necessário, como por exemplo para o bebê neste vídeo. Os passos 1 a 4 foram seguidos e o bebê começou a ganhar peso sem usar galactogogo ou suplementação. Ele acabou recebendo mais e mais leite conforme a produção de leite aumentava com uma melhor pega e compressões manuais da mama.

 

Vídeo 4: Um bebê mostrando um “mamar limítrofe”. Pode não ser suficiente para o bebê ganhar peso, mas o bebê está mamando o suficiente para que não fique doente ou tenha problemas. O bebê ficou muito bem sem galactagogos ou suplementação.

Por outro lado, em alguns casos, a suplementação, já discutida, será necessária e se assim for, deve ser dada na segunda mama, depois que o bebê não estiver mais recebendo muito leite desse lado, mas antes que o bebê esteja com sono. Se o bebê estiver sonolento, a inserção do auxiliar de lactação pode resultar em seu escorregamento da pega da mama.

 

Vídeo 5: Inserindo um auxiliar de lactação. Os bebês respondem ao fluxo de leite. Quando o fluxo diminui, o bebê tende a adormecer na mama. Quando o fluxo é aumentado, neste caso com um auxiliar de lactação na mama, o bebê acorda e suga vigorosamente.

E/ou Domperidona deve ser prescrita para a mãe.

5. Em alguns casos, iniciar Domperidona para a mãe pode ser suficiente, junto com as etapas 1 a 4. Começamos com 30 mg (3 comprimidos de 10 mg) 3 vezes ao dia e podemos aumentar a partir daí em duas etapas, primeiro para 40 mg (4 comprimidos) 3 vezes ao dia e depois 40 mg (4 comprimidos) 4 vezes ao dia, ou 6, 5, 5 comprimidos (total de 16 comprimidos) para melhor horário. Um comprimido de 10 mg 3 vezes ao dia, como muitos médicos prescrevem, é bastante inútil. Qual é o sentido de prescrever uma dose inútil de um medicamento?

Para aqueles com medo da Domperidona, ela é um dos medicamentos mais seguros que existem. O aviso (em janeiro de 2015) da Health Canada não é baseado em boas evidências científicas e não há evidências de que haja risco de qualquer efeito colateral cardíaco com o uso desta. (Na verdade, não é um aviso da Health Canada, mas sim um aviso endossado que se origina de uma empresa que fabrica Domperidona). É bizarro que o fax enviado pela Health Canada em janeiro de 2015 não mencione nenhuma referência, embora aparentemente isso não seja raro para a Health Canada.

O aviso é uma repetição literal da declaração da Agência Europeia de Medicamentos, que obtém muitas das suas ideias dos fabricantes de medicamentos e empresas de fórmulas. Apesar de várias mortes na Europa de mães que tomam a pílula anticoncepcional (e também no Canadá – 23 mortes em 8 anos no Canadá, conforme relatado pela Health Canada), todos dizem que a pílula anticoncepcional vale o risco. Bem, considerando que existem outros métodos contraceptivos além da pílula anticoncepcional, eu questionaria isso. Mas é claro que a pílula anticoncepcional é muito popular entre os médicos e outros profissionais de saúde e as empresas farmacêuticas ganham muito dinheiro com a pílula anticoncepcional, o que não é o caso com a Domperidona.

Verificamos com a Health Canada em 2012, quando toda essa confusão sobre a Domperidona começou no Canadá. Health Canada nunca recebeu um relato de morte em uma mulher que amamentava tomando Domperidona. Verificamos novamente após o aviso de janeiro de 2015. Não há relatos de mortes atribuíveis à Domperidona na faixa etária de mães amamentando. Na verdade, não tivemos nenhum relato de quaisquer efeitos colaterais significativos que possam ser definitivamente atribuídos à Domperidona em pacientes de qualquer idade. Além disso, pessoalmente tratei dezenas de milhares de mães com Domperidona em doses muito maiores do que a dose máxima recomendada pela Health Canada e a recomendei para muitas outras que foram receitadas por seu próprio médico de família. Poucas mães tiveram qualquer efeito colateral, e as que tiveram foram efeitos colaterais menores e transitórios que desapareceram em poucos dias.

Por quanto tempo recomendamos a Domperidona?

Encorajamos as mães a continuar tomando a Domperidona até que o bebê esteja com a alimentação bem estabelecida com sólidos. Dessa forma, se o suprimento de leite diminuir quando a mãe diminuir a dose de Domperidona, o bebê pode recuperar as calorias e nutrientes extras de que precisa comendo mais alimentos até que a mãe aumente a Domperidona novamente. Consulte as folhas de informações do site sobre Domperidona, incluindo aquele sobre como interromper seu uso. Veja também o próximo capítulo. Geralmente recomendamos diminuir 1 comprimido por dia por semana, sempre no mesmo dia da semana, então se a mãe está tomando 12 comprimidos por dia agora, ela tomará 11 comprimidos por dia durante uma semana, então uma semana depois 10 comprimidos etc.

Em alguns casos, não é necessário continuar tomando Domperidona. Por exemplo, costumamos usar a Domperidona para uma mãe cujo bebê não pega. Mesmo que a mãe esteja ordenhando todo o leite que o bebê precisa, acreditamos que mais leite significa fluxo mais rápido e fluxo mais rápido significa que o bebê tem maior probabilidade de pegar. Uma vez que o bebê pega, nossa experiência mostra que ela não precisa mais de medicação, pois o bebê vai mamar o leite e aumentar o fluxo com boa pega. Nessa situação, a mãe pode desmamar a medicação mais rapidamente e antes que o bebê comece a introdução alimentar.

E quanto aos efeitos colaterais que ouvimos quando interrompemos a Domperidona?

Embora poucos de nossos próprios pacientes tenham reclamado de efeitos colaterais significativos ao interromper a Domperidona paulatinamente como recomendamos, há discussões na internet sobre depressão, insônia e ansiedade associadas à interrupção, quase sempre quando é interrompida muito rapidamente. Portanto, parar lentamente, um comprimido por semana (veja acima) é melhor do que parar abruptamente.

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Copyright for the Portuguese version: Jack Newman MD, FRCPC 2020

Copyright for the original English version: Jack Newman, MD, FRCPC, Andrea Polokova, 2017, 2018, 2019, 2020

Translation: Dra Maria Luisa Silva Quintino (Brazil)

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