Domperidona

A domperidona pode ser muito útil para aumentar o suprimento de leite da mãe e, mais importante, o fluxo de leite da mãe para o bebê.

Um ponto importante: se todas as mães tivessem começado da melhor maneira possível a amamentação, desde o início, com poucas intervenções quanto possível durante o trabalho de parto e parto e recebessem ajuda competente desde o início, a maioria das mães que tomam domperidona não precisaria dela.

Em nossa clínica, usamos a domperidona por vários motivos além do bebê não estar recebendo leite suficiente da mama e para mães que já estão suplementando com fórmula e mamadeiras.

Por exemplo, às vezes usamos domperidona também quando o bebê não pega, mesmo que a mãe seja capaz de produzir todas as necessidades do bebê, porque o aumento da produção de leite resulta, geralmente, em um aumento do fluxo de leite e consequentemente o bebê pega melhor. O início da pega de um bebê depende muito do fluxo de leite da mama.

Às vezes também o usamos quando a mãe tem dor nos mamilos porque quando o fluxo do leite é lento, o bebê tende a escorregar no mamilo e alguns puxam o seio quando não recebem a quantidade de leite que querem causando mais dor. Da mesma forma, mais leite significa que o bebê passa menos tempo na mama e fica mais tempo satisfeito e assim a mãe terá uma pausa mais longa para o seio.

Nós frequentemente usamos domperidona quando a mãe tem início tardio da diminuição da produção de leite. A diminuição da oferta de leite não significa necessariamente “leite insuficiente”. As mães que sofrem disso geralmente começaram com um suprimento de leite abundante e portanto a “diminuição” é um ajuste, ainda sendo provável que o bebê esteja recebendo o suficiente. No entanto, o comportamento do bebê mostra que ele não está satisfeito com o fluxo do leite reduzido.

A diminuição do fornecimento de leite de início tardio ocorre frequentemente, mas nem sempre, pelo bebê ter língua presa. Soltar a língua presa quando o fluxo de leite diminui às vezes resulta na recusa do bebê ao seio e preferimos aumentar o suprimento e o fluxo de leite primeiro e somente depois, uma semana ou mais, soltar a língua presa. Existem outras razões para a diminuição do suprimento de leite de início tardio, como amamentar em uma mama em cada mamada sem oferecer a outra e iniciar anticoncepcionais, incluindo dispositivos intrauterinos que liberam progestágenos, entre outras.

Como a domperidona funciona?

 

A domperidona atua bloqueando a dopamina na glândula pituitária de modo que a secreção de prolactina pela hipófise é aumentada (a dopamina inibe a liberação de prolactina). Muitos parecem se preocupar com o bloqueio da dopamina e com o efeito que isso pode ter nas funções do humor; no entanto, a domperidona atua perifericamente, fora do cérebro. De acordo com Thomas Hale (autor de Medications and Mothers’ Milk) em uma carta à Agência Europeia de Medicamentos, “Devido à sua estrutura única, a domperidona tem penetração muito limitada na barreira hematoencefálica. A proporção central/periférica da domperidona é de aproximadamente 1:300, em comparação com 1:45 da metoclopramida, um medicamento semelhante. Isso, na prática, significa uma incidência muito baixa de efeitos colaterais do SNC nos pacientes”. Em outras palavras, a domperidona quase não entra no cérebro (não passa a barreira hematoencefálica já que a pituitária está “funcionalmente” fora da barreira hematoencefálica).

Ao aumentar a secreção de prolactina pela hipófise, a domperidona aumenta a produção de leite e aumenta o fluxo de leite para o bebê. Os bebês aprendem a mamar mamando, ou, em outras palavras, tirando leite da mama (aliás, outro motivo para usar o auxiliar de lactação no peito).

Mas a domperidona não deve ser usada isoladamente. Também é importante melhorar a pega do bebê e usar compressão manual de mamas para aumentar o fluxo de leite para o bebê. Devemos também ter certeza que o bebê é amamentado em ambos seios a cada mamada. E, se a suplementação for necessária, usar um auxiliar de lactação no seio funciona melhor do que qualquer tipo de suplementação fora do seio (mamadeira, copo, alimentação com os dedos, bico de silicone). A domperidona é importante mas, ao mesmo tempo, não é a única abordagem para que o bebê receba leite suficiente da mama.

A domperidona funciona para todos?

Nenhum medicamento funciona da mesma forma, para todos, em todas as situações, seja um remédio para hipertensão, um antibiótico para tratar pneumonia ou qualquer outro para qualquer problema. Nesse aspecto, a domperidona é igual às outras drogas.

Mas existem maneiras de aumentar a chance da domperidona funcionar. Um grande entrave que interfere na ação da domperidona é o uso de mamadeiras para suplementar o bebê. Elas interferem na forma que o bebê pega e, portanto, diminuem o efeito da domperidona. Melhorar a trava e usar a compressão manual da mama são úteis para obter melhores resultados. Usar um auxiliar de lactação ao seio para suplementar em vez da mamadeira também aumenta a probabilidade de que a domperidona funcione melhor. Em outras palavras, a domperidona não é uma fórmula mágica e é apenas parte da abordagem para aumentar a ingestão de leite do bebê.

A domperidona é segura?

Na verdade, a domperidona é um dos medicamentos mais seguros que existem. É verdade que não existem medicamentos que não tenham efeitos colaterais, e a domperidona também os tem. Como Hale escreveu no mesmo documento acima: “No mínimo, mais de um bilhão de doses foram usadas somente na Europa e muito mais no mundo todo, talvez em milhões de pacientes”.

“… A domperidona tem um excelente perfil de segurança e é geralmente muito bem tolerada.”

Um estudo recente em nossa clínica, feito pelos prontuários de 1000 mães e seus bebês pelo departamento de farmacologia clínica do Hospital for Sick Children, demonstrou muito poucos efeitos colaterais. O mais comum (em 10% das mães) foi dor de cabeça leve e transitória. Também relatado, mas não observado neste estudo, é o ganho de peso em cerca de 10% das mães. A propósito, este estudo sugeriu que o uso de domperidona aumentou a produção de leite da mãe em 28%. Para ser honesto, não sei com certeza como eles chegaram a essa conclusão, mas acho um número razoável, ao contrário de outras declarações que dizem que o uso de domperidona tem efeito mínimo no suprimento de leite. Devo acrescentar que são declarações feitas por pessoas que não trabalham “na prática” ajudando mães e bebês. Outros estudos mostraram um aumento na produção de leite pela mãe de até 96%.

As advertências (em 2012 e 2015) da Health Canada não são baseadas em boas evidências e não há nenhuma que afirme haver risco de qualquer efeito colateral cardíaco com a domperidona. (Na verdade, não foram avisos da Health Canada, mas sim um aviso endossado que se origina de uma empresa que fabrica domperidona, cobrindo sua responsabilidade). É bizarro que o anúncio feito pela Health Canada em janeiro de 2015 não mencione nenhuma referência, embora aparentemente isso não seja incomum para eles. Mesmo quem tem um intervalo QT prolongado, bom, na teoria tem um risco aumentado, mas não demonstrado na prática.

O alerta da Health Canada é uma clara repetição da declaração da Agência Europeia de Medicamentos que se posiciona muitas vezes pelas ideias dos fabricantes de medicações e de fórmulas. Apesar de várias mortes na Europa comprovadas em mães que tomam pílula anticoncepcional (e no Canadá também: 23 mortes em 8 anos, conforme relatado pela Health Canada alguns anos atrás), todos parecem concordar que a pílula anticoncepcional vale a pena o seu risco. Bem, considerando que existem outros métodos contraceptivos além da pílula, incluindo o método da amenorreia da lactação em mães que amamentam, eu contestaria isso. Mas é claro que a pílula anticoncepcional é muito popular entre os médicos e profissionais de saúde e as empresas farmacêuticas ganham muito dinheiro com ela, o que não é o caso da domperidona. Questionamos a Health Canada em 2012 quando tudo isso sobre a domperidona começou no Canadá. A Health Canada nunca recebeu um relato de morte inesperada em uma mulher que amamentava tomando domperidona. Verificamos novamente após o aviso de janeiro de 2015: não há relatos de mortes na faixa etária de mães amamentando. Na verdade, eles não tiveram nenhum relato de quaisquer efeitos colaterais significativos que possam ser definitivamente atribuídos à domperidona em pacientes de qualquer idade.

Além disso, pessoalmente tratei milhares de mães com domperidona em doses muito maiores do que a dose máxima recomendada pela Health Canada e a prescrevi para muitas outras que tinham receitas de seu próprio médico de família. Pouquíssimas mães tiveram quaisquer efeitos colaterais e as que tiveram, pequenos, duraram poucos dias.

Aqui está um artigo do British Medical Journal sobre risco aumentado de tromboembolismo venoso (potencialmente fatal) com a pílula anticoncepcional.

Aqui está a diferença entre a domperidona e a pílula anticoncepcional: Quando um estudo descobre que as pílulas anticoncepcionais causam uma taxa maior de tromboembolismo venoso (conforme discutido neste artigo), basta rolar para baixo para ler o seguinte:

“Esses resultados … fornecem orientações importantes para a prescrição segura de anticoncepcionais orais.”

O que isto significa? Podemos usar pílulas anticoncepcionais sem nos preocupar porque o benefício supera o risco. Por outro lado, não podemos usar a domperidona porque melhorar o sucesso da amamentação não é importante.

Existem muitas drogas mais perigosas do que a domperidona. As mesmas preocupações do intervalo QT prolongado podem ser expressas sobre muitos medicamentos usados diariamente, incluindo alguns antibióticos, mas a discussão atual parece destacar apenas a domperidona. Por que isso? Mais uma vez, porque melhorar a amamentação não tem real importância, visto que temos substitutos do leite materno tão maravilhosos; SÓ QUE NÃO.

Na verdade, a metoclopramida, que é comumente usada nos Estados Unidos no lugar da domperidona para aumentar o suprimento de leite, tem sido associada a disfunção neurológica permanente e não há notícias sobre isso, apesar de um alerta de perigo da metoclopramida pela Federal Drug Administration.

E o paracetamol? Você sabe, aquele remédio que os pais dão aos filhos toda vez que eles têm febre, incômodo ou dor? Leia o artigo no Huffington Post e esta frase do artigo: “A overdose de paracetamol manda até 78.000 americanos para o pronto-socorro anualmente e resulta em 33.000 hospitalizações por ano, mostram dados federais. O paracetamol é também a principal causa nacional de insuficiência hepática aguda, de acordo com dados de um estudo em andamento financiado pelo National Institutes for Health”.

ENTÃO, PORQUE TUDO ISSO SOBRE A DOMPERIDONA?

Exatamente, por que tudo isso?

Recebo e-mails de mães que dizem que, segundo o médico, não podem tomar domperidona porque tiveram sopro quando eram crianças ou porque o avô teve um ataque cardíaco ou porque operaram um buraco no coração quando eram bebês ou porque ocasionalmente têm palpitações e outros problemas completamente irrelevantes. O único motivo de preocupação é se a mãe tem um intervalo QT prolongado no eletrocardiograma e isto é muito incomum, se não raro, em uma população de mulheres em idade reprodutiva. Essa contraindicação incomum foi ampliada para incluir todos os problemas cardíacos existentes que se possa imaginar.

A situação é bizarra. A mãe vai à farmácia com uma receita de domperidona e pode ser questionada qual motivo ela precisa tomá-la. Se ela responder “para aumentar minha produção de leite”, ela será informada em muitas farmácias que a medicação não pode ser fornecida. Se ela responder “para problemas gástricos”, dirão: “Ah, sua medicação estará pronta em 15, 20 minutos. Avisaremos você quando estiver pronto”.

É isso! De acordo com o estranho pensamento da Agência Europeia de Medicamentos e o pensamento imitador da Health Canada, a domperidona é perigosa apenas se for tomada para melhorar a amamentação, mas não para problemas gástricos.

Mas aqui está um segredo. Os próprios estudos da Agência Europeia de Medicamentos não mostraram efeito no intervalo QT em voluntários saudáveis.

Depois de tudo isso dito, se você tiver palpitações inexplicáveis ou história familiar significativa de parada cardíaca inesperada, faça um eletrocardiograma, com atenção especial para o intervalo QT prolongado antes de iniciar a domperidona.

Qual é a dose de domperidona?

Começamos com uma dose de 30mg (3 comprimidos, visto que a única miligramagem do comprimido disponível é de 10mg) de domperidona 3 vezes ao dia. Depois, podemos aumentar a dose, em dois passos, se a resposta para a dose mais baixa não for tão boa, em primeiro lugar para 40mg (4 comprimidos) 3 vezes por dia e, em seguida, 16 comprimidos por dia, dividida em três doses (6 comprimidos, 5 comprimidos, 5 comprimidos).

A razão para aumentar em 3 etapas é basicamente encontrar a menor dose que funciona, levando em consideração que quanto maior a dose de qualquer medicamento, maior a probabilidade de efeitos colaterais.

Por recomendação da Health Canada, as mães geralmente são tratadas com apenas 10 mg (1 comprimido) 3 vezes ao dia. Um pequeno número de mães parece obter efeito com essa dose mínima, mas acredito que ajudar a mãe a melhorar a amamentação com uma boa pega e compressão manual da mama teria evitado a “necessidade” de domperidona em mães que respondem a 10 mg três vezes ao dia. Além disso, é estranho se preocupar com efeitos colaterais de um medicamento e depois prescrever uma dose, inadequada e geralmente inútil.

Por quanto tempo a mãe deve tomar a domperidona?

Nós encorajamos as mães a continuar tomando a domperidona até que o bebê esteja bem estabelecido na alimentação complementar. Dessa forma, se o suprimento de leite diminuir quando a mãe diminuir a dose de domperidona, o bebê pode conseguir as calorias e nutrientes extras de que precisa comendo mais alimentos até que a dose de domperidona seja aumentada novamente.

Mas isso, de forma alguma, é sempre necessário. Se a domperidona for usada para aumentar o fluxo de modo que o bebê que não está pegando seja encorajado a pegar, então, uma vez que o bebê esteja pegando e mamando bem, a mãe pode desmamar a domperidona (mais rapidamente do que descrito abaixo), pois um bebê com boa pega pode tirar mais leite da mama do que uma bombinha.

Como desmamar a domperidona

 

Geralmente recomendamos retirar 1 comprimido por dia por semana, sempre no mesmo dia da semana, então se a mãe está tomando 12 comprimidos por dia agora, na próxima semana, ela tomará 11 comprimidos por dia durante uma semana, então uma semana depois 10 comprimidos etc.

A razão para o desmame lento da domperidona é que há relatos de que o desmame rápido depois da tomada por vários meses pode levar a sintomas de ansiedade, insônia e depressão maternos. Esse não tem sido um problema comum entre nossos pacientes, pois eles seguem nossa abordagem de desmame lento da domperidona.

Esta síndrome de ansiedade deve-se de alguma forma à domperidona? Na verdade não. Provavelmente é devido à rápida diminuição dos níveis de prolactina, que também são observados em mães que param de amamentar “do nada” e também mães que são tratadas com medicamentos como a Cabergolina, que diminuem os níveis de prolactina.

O que as pessoas perguntam é o efeito do remédio no bebê.

Como acontece com quase todos os medicamentos, a quantidade de domperidona que passa para o leite é minúscula e é muito improvável que cause problemas para o bebê. Se a mãe está tomando 80 mg de domperidona por dia, a quantidade que o bebê recebe no leite é 0,007 microgramas (nada a ver com James Bond), uma dose minúscula e insignificante. Além disso, a domperidona não é bem absorvida no estômago e trato intestinal e apenas cerca de 15% da dose ingerida é realmente absorvida. Portanto, os efeitos colaterais ou danos ao bebê são extremamente pequenos, praticamente zero.

Algo mais?

Foi sugerido que a domperidona só libera a prolactina armazenada da glândula pituitária e, uma vez que a prolactina é liberada, o efeito da domperidona desaparece. Vemos em alguns de nossos pacientes uma boa resposta inicial à domperidona mas ela não dura e diminui após 3, 4 dias a uma semana. Mas a explicação do esgotamento da prolactina da pituitária não faz sentido.

Em primeiro lugar, porque pode ocorrer mas apenas em uma minoria muito pequena de mães.

Em segundo lugar, porque quando isso ocorrer, o aumento da dose de domperidona irá superar esse declínio no efeito da domperidona. Assim, alguma prolactina foi deixada na pituitária??

Qual é a explicação? Eu não sei.

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Copyright for the English original: Jack Newman, MD, FRCPC, Andrea Polokova, 2017, 2018, 2021

Copyright for the Portuguese translation: Jack Newman, MD, FRCPC, 2020

Translation to the Portuguese: Maria Luisa Silva Quintino (Brazil)

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