DIMINUIÇÃO DA OFERTA DE LEITE DE INÍCIO TARDIO

Pelos e-mails que recebo e pelas pacientes que atendemos em nossa clínica de amamentação, acredito que a “diminuição da produção de leite de início tardio” é um problema comum e muitas vezes diagnosticado erroneamente como outra coisa – “refluxo” e/ou alergia a algo no leite materno. É irônico porque muitas, senão a maioria das mães que têm esse problema, na verdade começaram com uma produção abundante de leite que diminuiu por isso ou aquilo. Observe que “diminuiu” não significa necessariamente “não produz o suficiente”, apenas significa “menos que antes”. Isso é importante para entender porque muitas vezes o diagnóstico não é feito já que o ganho de peso do bebê continua bom. A mãe dirá que seu leite espirra pela sala quando ela extrai leite ou que ela pode ordenhar grandes quantidades de leite. Mas esses fatos não excluem o diagnóstico de início tardio da diminuição da oferta de leite.

A diminuição do fornecimento de leite de início tardio pode ocorrer desde 3 ou 4 semanas após o nascimento, mas geralmente os sintomas só começam a se tornar óbvios por volta de 2 a 3 meses após o nascimento.

Quais são os sintomas da diminuição do fornecimento de leite de início tardio?

Obviamente, em alguns casos, embora não todos, nem mesmo na maioria, o peso do bebê diminui ou mesmo estabiliza. Alguns podem perder peso. Mas (e isso deve ser enfatizado) a maioria dos bebês continua ganhando peso bem, mas o comportamento do bebê mostra que algo não está certo.

“Reflexo de descida hiperativo”. Se o bebê não consegue lidar com o fluxo, não é porque o fluxo é muito rápido, mas sim porque a pega do bebê poderia ser melhor. A maioria das mães, quase todas, que já compareceram ao nosso ambulatório de amamentação ou que me disseram por e-mail que a pega do bebê estava boa, tinham bebês com pega mediana. Muitas das travas eram definitivamente “não funcionais”.

Como o bebê geralmente ainda está ganhando peso, ele é diagnosticado e tratado com medicamentos ou fórmula anti-refluxo. Nenhum dos dois é apropriado porque o bebê não tem refluxo. Admito que não tenho provas, mas não acredito que bebês amamentados exclusivamente tenham refluxo sintomático, exceto talvez raramente. Além disso, medicamentos anti-refluxo como Ranitidina e inibidores da bomba de prótons não são inofensivos. Eles podem causar danos aos rins e aumento do risco de fraturas, além de aumento do risco de infecção por Clostridium difficile, uma infecção intestinal grave. O leite materno contém alfa-lactalbumina, que, na presença de um meio ácido no estômago, forma HAMLET (alfa-lactalbumina humana letal para as células tumorais) que pode ajudar a prevenir o câncer em crianças, fazendo com que as células tumorais cometam suicídio (apoptose). Ao diminuir a acidez do estômago, esses medicamentos anti-refluxo podem prevenir a formação de HAMLET.

Baby unable to handle the flow of milk.Foto 1. Esse bebê se afasta da mama por causa de uma “descida hiperativa”. Não, ele se afasta porque sua pega não é tão boa quanto poderia ser. Ao melhorar a pega, incluindo a liberação da língua presa, o bebê deve ser capaz de lidar melhor com o fluxo. A mãe está comprimindo a mama na esperança de diminuir o fluxo, mas o problema não é o fluxo.

VIDEO 1 Observe este bebê no peito. Nos primeiros minutos, o bebê mamou bem. Por que começou a puxar o peito?

Cólica. Acho que o termo “cólica” não é correto: bebês amamentados exclusivamente choram, geralmente, porque querem mais leite. Este é mais um diagnóstico que não acredito que deva ser feito em bebês amamentados exclusivamente. Mesmo que estejam ganhando peso bem, não significa que o bebê não queira mais leite e, por isso, chora. De qualquer forma, a “cólica típica” começa apenas quando o bebê tem 3 meses ou mais.

Por outro lado, os pais podem dizer que seu bebê não é agitado ou bravo a maior parte do tempo. Muitas vezes é verdade que o bebê não fica bravo quando não está no seio, mas passa muito tempo chupando a mão ou os dedos e só assim fica contente. Mas o bebê passar longos períodos chupando os dedos não é normal, embora muitos pais (e pediatras) acreditem que sim. Não é, e pode ser um sinal de que o fornecimento de leite diminuiu

Alergia a algo no leite materno. Isso geralmente é visto como uma reação à proteína do leite de vaca, geralmente, ou à proteína de soja ou a inúmeras outras proteínas do leite materno. Mas, novamente, sem provas definitivas, não estou convencido de que isso ocorra em bebês amamentados exclusivamente, exceto muito ocasionalmente. Na verdade, pequenas quantidades de proteína do leite de vaca e outras proteínas “culpadas”, como a proteína do amendoim, existem para diminuir o risco de reação alérgica no bebê e as evidências mais recentes sugerem que expor bebês a possíveis antígenos (como a proteína do leite de vaca) pode na verdade diminuir o risco de alergia. Mesmo o sangue nas evacuações do bebê não prova que ele seja alérgico a alguma coisa do leite (veja abaixo).

Então, por que o sangue? Tenho uma hipótese, mas não confirmada ainda. Acho que este é o único ponto onde o leite anterior com baixo teor de gordura e posterior com alto teor podem realmente fazer diferença. Se o suprimento de leite diminui e o bebê se afasta da mama quando o fluxo diminui, ele mama principalmente leite com baixo teor de gordura. O estômago esvazia-se rapidamente, junto com o ácido estomacal e outras enzimas que normalmente não entrariam nos intestinos e esse conjunto se moverá rapidamente através deles, causando irritação no revestimento digestivo e sangramento. A endoscopia feita pelo gastroenterologista pediátrico mostrará inflamação e o diagnóstico será “confirmado”: colite alérgica. Na realidade? NÃO!

Um relato de caso ilustrativo de como o início tardio de diminuição do suprimento de leite pode causar sangue nas fezes.

Aqui está o que aconteceu com uma mãe cujo bebê foi diagnosticado com alergia ao leite materno porque o bebê estava com sangue nas fezes.

Meu bebê teve sangue nas fezes há alguns meses. O médico suspeitou de alergia à proteína do leite de vaca e me fez eliminar os laticínios de minha dieta. Você me respondeu dizendo que era mais provável que fosse o início tardio de diminuição do fornecimento de leite. Comecei com domperidona 90 mg por dia. Meu suprimento de leite continuou diminuindo, então a dose de domperidona foi aumentada para 120 mg (12 comprimidos) por dia e consultamos um especialista em lactação. Ela diagnosticou uma língua presa causando uma pega superficial. A língua presa foi liberada por um pediatra um mês depois. Nesse ponto, as coisas estavam perfeitas. Comecei a comer laticínios novamente há três semanas. Reduzi a dose de domperidona de 120 mg/dia para 40 mg baixando 10 mg a cada 3 dias (meu comentário: essa redução é muito rápida. Recomendamos diminuir a dose em 10 mg por semana, de forma que se a mãe estivesse tomando 120 mg, ela tomaria 110 mg por uma semana, então 100 mg por uma semana e assim por diante). A oferta de leite caiu. Dois dias depois, sangue nas fezes intermitente de novo, por 3 dias agora. Aumentei minha domperidona para 90 mg por dia novamente.

Meu bebê recebeu proteínas do leite de vaca por 3 semanas e nenhum sangue apareceu. Posso presumir que não é a alergia que causa sangue nas fezes? (meu comentário: nunca pensei que fosse alergia).

Veja também o próximo ponto. Normalmente, o bebê puxa a mama, chora nela, solta e pega de novo, puxa e solta novamente. O bebê pode até se recusar a mamar completamente, embora a maioria continue a mamar durante a noite.

“Greves de mamadas”. Este foi um diagnóstico comum feito para muitos bebês amamentados exclusivamente ou bebês mais velhos que se recusam a amamentar, embora nunca tenham recebido mamadeiras e estivessem crescendo e ganhando peso bem por algum tempo. Esta “greve” tende a ocorrer em bebês de 4 ou mais meses de idade. Mas os bebês geralmente mamam bem durante a noite. O bebê mamando bem durante a noite, mas quase nada durante o dia, é típico de diminuição da oferta de leite de início tardio.

A mãe pode desenvolver “dor mamilar de início tardio”. Por que isso acontece? Quando o fluxo do leite desacelera, o bebê escorrega no mamilo ao invés de manter uma boa pega profunda, e pode “morder”, como dizem as mães, além de puxar a mama sem soltar, causando mamilos doloridos. As mães costumam dizer que “elas, as mães, colocam a criança de qualquer jeito ao seio”, mas não seria mais necessário ajudar uma criança de 4 meses a pegar. Ele já faz tudo sozinho.

As mamadas podem ser muito longas ou, mais comumente, muito curtas, com o bebê se afastando da mama quando o fluxo do leite diminui. Quando as mamadas são muito curtas, o bebê pode começar a chupar a mão ou os dedos a maior parte do tempo. Isso não é normal, embora costumássemos dizer que sim.

Um bebê que estava dormindo bem durante a noite pode começar a acordar novamente com frequência. Por outro lado, um bebê que estava acordando para mamar durante a noite pode começar a dormir melhor nesse período, talvez para o deleite dos pais, mas isso pode não ser um bom sinal.

O bebê está “desmamando sozinho”. Bebês com menos de 3 anos de idade não “desmamam”. Acredita-se que o “desmame automático” esteja acontecendo porque o bebê recusa a mama.

No bebê mais velho, pode-se ver que não ganha peso e se recusa a comer alimentos sólidos. Isso é tomado como prova por muitos pediatras e nutricionistas de que “não há nada de importante no leite materno após os primeiros meses”. Mas só podem dizer isso porque não olham o bebê no peito e, mesmo que olhassem, não saberiam o que observar. Então, triunfantemente, a mãe percebe que o bebê está usando muita energia sugando o dia todo e não obtendo calorias. Mas por que o bebê recusaria alimentos sólidos se está ganhando pouco peso? É verdade que o bebê não está recebendo muitos nutrientes e calorias, mas não porque não haja nada no leite materno após os primeiros meses, mas porque o bebê não está mamando muito leite. Isso torna o bebê cetótico, assim como algumas pessoas em dietas que tentam induzir cetose. Quando você está cetótico, perde o apetite. Portanto, o bebê não tem interesse em comer alimentos sólidos, mas continua com a mama porque obtém conforto e segurança com ela.

Quando começa a diminuição do suprimento e do fluxo de leite?

Acho que começa muito mais cedo do que as mães suspeitam. Bebês que estavam bem passam a ficar mais agitados, muitas vezes explicados por “ele está envelhecendo, mais atento ao mundo”, esse tipo de explicação. Ou os bebês passam a chupar os dedos e isso é explicado como “normal” para a idade. Mas então, em algum ponto, os pais não podem ignorar ou explicar o que está acontecendo. Tenho certeza de que essas mães tiveram um longo período, várias semanas, de diminuição do suprimento e do fluxo de leite e que, quando se torna crítico, reconhecem que há um problema, mas acham que é de início repentino. Neste ponto, o bebê é diagnosticado com “refluxo” ou “alergia a algo do leite materno”, nenhuma das quais correta. Infelizmente, se o bebê mudar para fórmula, qualquer fórmula, não necessariamente fórmula “hipoalergênica”, ele melhora. Por quê? Porque ele era realmente alérgico a alguma coisa do leite materno? Não!! Isso não prova nada. O verdadeiro motivo? O bebê agora mama mais leite.

Por que a mãe teria uma diminuição no suprimento de leite?

Geralmente porque a pega do bebê não é tão boa quanto poderia ser. A mãe pode ou não ter mamilos doloridos por causa da pega ruim, mas geralmente ela supera a dor porque o bebê recebe um bom fluxo da mama. Estas são as mães que ouviam anos atrás “É normal ter mamilos doloridos, mas você não sentirá mais dor depois de três semanas”. Anos atrás? Quando comecei a clínica de amamentação, as mães ouviam quase que universalmente isso pelo que pude averiguar, pelo menos pelo que elas me contavam.

E por que a pega do bebê não é tão boa quanto poderia ser? Por causa de 1. Como o bebê vai para a mama, é posicionado e pega; 2. Uso de bicos artificiais como mamadeiras, bicos de silicone e uso mais que “às vezes” de chupetas (um bebê que está mamando bem não deve precisar de chupeta, e a introdução da chupeta pode ser um sinal precoce de diminuição da oferta de leite de início tardio. Como resultado do uso da chupeta, a oferta de leite diminui ainda mais); 3. O bebê tem língua presa. Algumas são óbvias, mas muitas são mais sutis e exigem uma avaliação que vai além do simples olhar, incluindo também sentir sob a língua do bebê e saber o que sentir. Infelizmente, poucos profissionais de saúde, incluindo consultores de lactação, sabem avaliar se o bebê tem ou não língua presa. Mesmo que a língua seja solta, geralmente ela é apenas parcialmente solta e/ou reconectada; 4. A mãe teve uma redução no suprimento de leite. A diminuição do fornecimento de leite de início tardio é comum. Quando o fluxo de leite diminui, o bebê tende a escorregar no mamilo e a pega fica ainda pior, de modo que a própria diminuição do suprimento de leite pode levar a mais diminuição. Clique nestes links Mamar realmente bem com texto em inglês, Twelve day old nibbling, English Text, “Mamar no limite” para vídeos mostrando bebês mamando bem no peito ou não. Assista aos vídeos, leia os textos e depois assista aos vídeos novamente. Seguindo o protocolo, controlar a ingestão de leite materno pode mudar as coisas, então ele ganha peso bem.

A mãe tem amamentado o bebê com uma mama a cada mamada, sem oferecer a outra. Era comum, quando as mães estavam amamentando, oferecer automaticamente a outra mama quando o bebê começava a adormecer na primeira mama. Nos últimos anos, as mães foram orientadas a oferecer apenas um seio por mamada, até mesmo a oferecer apenas o mesmo seio em várias mamadas (“bloquear a alimentação”). Mas se o bebê não está mamando bem (veja os vídeos mencionados no parágrafo anterior), ele não recebe o leite posterior porque não está recebendo leite. O resultado de se oferecer apenas um lado para seguir uma regra? Diminuição na oferta de leite.

A mãe começou a tomar pílula anticoncepcional, colocou DIU com progesterona ou outro tipo de anticoncepcional à base de hormônios. Esses métodos, sem dúvida, causam uma diminuição no fornecimento de leite em algumas ou mesmo muitas mães que amamentam. Geralmente, as mães são orientadas de que esses métodos hormonais de anticoncepção não afetam o suprimento de leite. São informadas de forma errada. Algumas mães afirmam que não sofrem nenhuma alteração no suprimento de leite durante o uso de métodos hormonais. Talvez nem todas as pessoas reajam da mesma forma a todos os medicamentos.

É bem sabido que uma nova gravidez diminuirá o suprimento de leite. Na mãe que amamenta exclusivamente, em livre demanda, cujo bebê não está recebendo mamadeira nem chupeta e a mãe ainda não menstruou, a chance de gravidez nos primeiros seis meses é muito baixa, aproximadamente a mesma da pílula anticoncepcional. Muitos bebês continuarão a mamar mesmo que o suprimento de leite diminua consideravelmente porque estão mamando por mais do que o leite, mas pelo conforto e segurança da amamentação. Outros bebês, para os quais o fluxo de leite é importante, ficarão irritados na mama e muitos deixarão de amamentar, especialmente se receberem mamadeira.

Alguns medicamentos podem diminuir o suprimento de leite. A Bromocriptina e a Cabergolina não devem ser usadas em mães que amamentam. As duas drogas supostamente desligam o fornecimento de leite. Mas imagine que na Europa Oriental e na Grécia e provavelmente em alguns outros países elas são usados para prevenir o ingurgitamento pós-parto (o tratamento para o ingurgitamento pós-parto é fazer o bebê mamar bem) e para mastite (nenhuma palavra pode descrever o quão ridícula é essa abordagem para tratar a mastite). Os anti-histamínicos orais, especialmente os de 1ª geração, também diminuem a produção de leite com base em vários relatos de mães que amamentam, embora não haja nenhum estudo que já tenha mostrado isso. É possível que a pseudoefedrina também diminua o suprimento de leite. Tanto os anti-histamínicos quanto a pseudoefedrina são componentes de medicamentos vendidos sem receita para resfriado e alergia. Bupropiona, um antidepressivo diferente da maioria dos outros antidepressivos, pode também ter efeito diminuindo o suprimento de leite, mas não temos certeza ainda.

A depressão pós-parto, exaustão e dieta maternos podem afetar o suprimento de leite? Todos parecem acreditar, e pode muito bem ser verdade – eu não sei e não há boas evidências para esses fatores.

Então, o que pode ser feito para prevenir e tratar esse problema?

É sempre melhor prevenir os problemas do que tratá-los, ou melhor dizendo, o melhor tratamento para qualquer problema é a prevenção. E o que isso significa? Obtenha a melhor pega o mais rápido possível após o nascimento do bebê. Se a mãe tem mamilos doloridos, a pega do bebê não é boa, não importa o que você está vendo. Nos primeiros dias e mesmo depois, uma boa pega e compressão manual da mama são maneiras úteis de colocar mais leite na boca do bebê e ajudam a prevenir a frustração da amamentação e a introdução precoce de mamadeiras ou bicos de silicone que resultam na diminuição do leite. Contato pele a pele também é muito importante para o início da amamentação. Quanto mais cedo os problemas de amamentação forem resolvidos, mais fácil será o seu tratamento.

Quando perguntamos a nossos pacientes cujo bebê tem língua presa muito significativa se a equipe do hospital viu aquilo, a resposta mais frequente é “não, eles nem olharam”. Outra resposta frequente é “eles disseram que havia língua presa, mas nada significativo”. Os nós de língua, quando vemos mãe e bebê, são obviamente muito significativos. Por fim, a última resposta frequentemente ouvida é: não há língua presa.

E o que mais?

Não é uma boa ideia oferecer ao bebê apenas uma mama para seguir uma regra. Sim, certificar-se que o bebê “termine” o primeiro lado antes de oferecer o segundo pode ajudar a ganhar peso bem e não deixar o bebê irritado, mas regras e amamentação não combinam bem. Se o bebê não está mamando ou, na verdade, não está recebendo leite efetivamente, não adianta apenas mantê-lo mamando no seio, sem receber leite efetivamente, por longos períodos. A mãe deve “terminar” um lado e depois oferecer o outro. A abordagem de oferecer um lado sem “ouvir” o bebê resulta em diminuição da oferta de leite.

Além disso, os bebês tendem a receber menos leite no final da tarde do que pela manhã, então o que pode funcionar de manhã cedo pode não funcionar no início da noite. Se o bebê chora e fica agitado à noite, as mães que foram aconselhadas a “apenas um seio em cada mamada” podem continuar colocando o bebê de volta na mesma mama e finalmente concluírem que ela precisa dar ao bebê uma mamadeira com fórmula. Como o fornecimento de leite continua diminuindo, o problema pode piorar cada vez mais. Mesmo que a mãe coloque o leite previamente ordenhado na mamadeira noturna, essa não é a resposta. A mamadeira só piora o problema.

Além disso tudo, o que pode funcionar quando o bebê tem um mês de idade, digamos, pode não funcionar quando ele tem 3 ou 4 meses, mas, acreditando que a amamentação é um caminho a percorrer, a oferta de leite continua diminuindo e muitos sintomas de diminuição da oferta de leite de início tardio podem ocorrer.

Medicamentos que diminuem a oferta de leite devem ser evitados. Eles são discutidos acima. Quase sempre é possível evitar os anti-histamínicos orais. Para as alergias sazonais, o tratamento local é preferível, não apenas para evitar a diminuição da oferta de leite. Por que dar um medicamento a todo o corpo quando apenas os olhos ou o nariz precisam de tratamento? Existem colírios para o nariz e olhos que podem ser usados e inalados para sintomas respiratórios. O uso de Cabergolina e Bromocriptina é contra-indicado em mães que amamentam pois podem interromper a produção de leite.

A intervenção precoce para problemas de amamentação é importante. Problemas difíceis de tratar quando o bebê tem 8 semanas de vida poderiam ser fáceis quando ele tinha 8 dias de vida.

E se o problema de início tardio de diminuição da oferta de leite já existe?

Em primeiro lugar, elimine quaisquer medicamentos que a mãe esteja tomando que possam diminuir seu suprimento de leite.

Se a mãe estiver amamentando com um seio só em cada mamada, ela deve começar a oferecer ambas as mamas a cada mamada.

Nunca é tarde demais para soltar uma língua presa.

Se o bebê tem quatro meses de idade ou mais, a comida pode e deve ser iniciada em vez de fórmula, especialmente com mamadeira, embora se o bebê conseguir mamar pelo auxiliar de lactação no seio, então a fórmula é uma opção. O mesmo acontece com o leite materno doado. Mas a mamadeira interfere na amamentação e, no contexto de uma redução no suprimento de leite, pode resultar na recusa total do seio pelo bebê. E quanto de sólidos deve ser dado? Tanto quanto o bebê consegue comer sem forçar. Os cereais infantis comerciais, embora amados pelos pediatras, são pobres em nutrientes, exceto ferro, a maior parte do qual acaba na fralda do bebê. Eles têm gosto, na melhor das hipóteses, blá, e muitas vezes constipam. Não há nada de mágico neles. Para obter mais informações sobre sólidos iniciais.

Mas é ainda mais importante aumentar a oferta de leite do que dar comida. A domperidona pode aumentar a oferta e o fluxo de leite. Começamos com 30 mg (3 comprimidos) 3 vezes ao dia e às vezes aumentamos a partir daí em duas etapas, primeiro para 40 mg (4 comprimidos) 3 vezes ao dia e depois 40 mg (4 comprimidos) 4 vezes ao dia ou 50 mg (5 comprimidos) 3 vezes ao dia (por conveniência). Clique neste link para obter informações sobre a domperidona.

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Copyright for the Portuguese version: Jack Newman MD, FRCPC 2020

Copyright for the original English version: Jack Newman, MD, FRCPC, Andrea Polokova, 2017, 2018, 2019, 2020

Translation: Dra Maria Luisa Silva Quintino (Brazil)

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