CIRURGIA DE MAMA E AMAMENTAÇÃO (PARTE 3)

Este artigo é última parte de uma sequência de 3 artigos: os dois primeiros discutem a cirurgia de mama feita antes de ter um bebê e a cirurgia de mama feita no momento em que a mãe está amamentando.

Quando uma mãe que amamenta ou seu médico encontram um caroço na mama, surge a dúvida do que fazer. Os motivos mais comuns para um caroço na mama de uma lactante são:

• Um ducto bloqueado (que tende a surgir repentinamente, geralmente é doloroso e tende a se resolver rapidamente, muitas vezes sem tratamento específico)
• Mastite (que também surge repentinamente, é dolorosa e frequentemente remite sem tratamento específico)
• Abcesso (que geralmente drena espontaneamente e, portanto, costuma melhorar sem tratamento específico)
• Galactocele (que deve ser somente observada assim que o diagnóstico for feito)

Existem também vários tipos de caroços benignos não relacionados à amamentação, incluindo fibroadenoma, cistos benignos, papiloma, necrose gordurosa e hamartomas.

Infelizmente, também é possível que uma mãe desenvolva câncer de mama durante a amamentação.

A história a seguir, descrita por uma mãe, é, infelizmente, uma situação comum:

“Dois caroços foram encontrados na minha mama durante a gravidez e fui orientada a fazer uma biópsia. Eu fiz dez dias após o parto. Após, tive vazamento constante de leite no local da incisão (6 dias agora). Ontem encharquei 4 absorventes, inteiros de leite. Fui ao médico hoje e me falaram que os caroços eram fibroadenomas benignos e que eu deveria aguardar uma semana para ver se o vazamento pára – caso contrário, terei de parar de amamentar totalmente. O médico disse que se eu esperar mais corro grande risco de infecção na mama e mastite. Não quero parar de amamentar e me pergunto quanto das fístulas de ductos de leite cicatrizam por conta própria. Só quero sua opinião e sua recomendação.”

A primeira questão que surge é por quê foi necessário fazer uma biópsia antes de tentar outros métodos diagnósticos menos invasivos. Os métodos de imagem melhoraram muito e continuam melhorando nos últimos anos. Seu uso pode evitar a necessidade de biópsia em muitos casos, mas não em todos. Uma ultrassonografia realizada ainda durante a gravidez poderia ter ajudado a acalmar as preocupações da mãe, embora seja improvável que se possa obter um diagnóstico definitivo por este método. Uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética poderia ter fornecido informações suficientes para evitar a biópsia. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) também pode ser feita para caracterizar um nódulo mamário em circunstâncias especiais, embora não seja comumente usada para caracterizar nódulos mamários, além do que, como o marcador é radioativo, talvez não seja a melhor ideia para ser usado durante a gravidez.

A mamografia não é o exame ideal para uma mãe que amamenta pela compressão da mama causada pelo procedimento. As mamografias têm sido tradicionalmente usadas para rastreamento, mas por si só não ajudam no diagnóstico de um nódulo na mama.

É preciso ressaltar que nem a tomografia nem a ressonância magnética exigem que a mãe interrompa a amamentação, nem mesmo por um minuto. Veja os boletins do American College of Radiology e da Society of Urogenital Radiology que emitiram declarações em 2001 e 2004, respectivamente, afirmando que uma mãe pode continuar amamentando após esses exames sem qualquer interrupção. Meu artigo concorda com a mesma opinião. No caso do PET-scan, com a meia-vida do isótopo sendo inferior a 2 horas, recomenda-se que o contato entre a mãe e o bebê seja evitado por 4 horas após o procedimento.

Não estou dizendo que a biópsia nunca é necessária para caracterizar um nódulo mamário. No entanto, se apropriada, uma biópsia por agulha fina tem menos probabilidade de causar vazamento contínuo por uma fístula no local da biópsia do que uma biópsia central, que usa uma agulha maior, e a biópsia central tem menos probabilidade de causar uma fístula do que uma biópsia aberta.

Em última análise, a decisão de como investigar um nódulo mamário em uma mãe que amamenta deve levar em consideração qual abordagem resulta na melhor maneira de diagnosticar o nódulo sem interferir na capacidade da mãe de continuar amamentando. Se for improvável que o nódulo seja canceroso, métodos menos agressivos devem ser tentados primeiro. Se for provável que seja canceroso, uma abordagem mais agressiva seria necessária. No entanto, no caso descrito acima é improvável que o nódulo fosse muito provável de ser canceroso, ou a mãe teria sido orientada a investigar para diagnóstico durante a gravidez vários meses antes. Inclusive, a realização de uma biópsia central teria sido menos danosa durante a gravidez do que durante a lactação.

Informações incorretas descritas na história da mãe

Essa mãe foi orientada que havia risco de infecção ou mastite se o vazamento de leite não parasse. Isso não é verdade. Por que isso poderia ocorrer, já que o leite está fluindo livremente para fora do local da biópsia?

Não faz sentido dizer que se o vazamento não parar após uma semana a mãe tem que parar de amamentar completamente. O que há de errado com essa recomendação?

1. Parece que a mãe foi orientada a não amamentar no lado que foi feita a biópsia, embora isso não esteja 100% claro no e-mail. Parar de amamentar no lado afetado aumenta o risco de fístula, porque se o leite não drenar pelo mamilo, drenará pela área de menor resistência: a incisão.

2. Uma semana (6 dias após a biópsia) para que o vazamento pare ou a mãe tem que parar de amamentar é um prazo muito curto. Por que 1 semana? E se o vazamento estiver diminuindo, mas não parado ainda? Vimos vazamentos por 2 ou 3 semanas após esses procedimentos e ele pára quando a mãe continua a amamentar no lado afetado.

3. Muitos cirurgiões não entendem que é possível parar de amamentar de um lado e continuar do outro, se isso for realmente necessário. Esta é a razão pela qual orientam a mãe que ela deve parar completamente de amamentar. Mas, se necessário, a mãe pode parar apenas no lado mais afetado. Em algum momento o vazamento irá parar.

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Copyright for the Portuguese version: Jack Newman MD, FRCPC 2020

Copyright for the original English version: Jack Newman, MD, FRCPC, Andrea Polokova, 2017, 2018, 2019, 2020

Translation: Dra Maria Luisa Silva Quintino (Brazil)