CIRURGIA DE MAMA E SEU EFEITO NA AMAMENTAÇÃO (PARTE 2)

Existem cirurgias de mama que são feitas antes da mulher ter filhos e podem afetar sua capacidade de produzir leite.

PARTE 2

Galactoceles e abscessos mamários

Bolhas de leite / ductos bloqueados / mastite e, ocasionalmente, abscesso ocorrem geralmente quando a mãe produz um suprimento abundante de leite, mas o bebê não tem uma boa pega. A galactocele pode surgir de um ducto bloqueado se ele não resolver rapidamente.

E por que o bebê não pega bem?

Por vários motivos, como:

Pega e posição incorretas

Uso de bicos artificiais, como mamadeiras, bicos de silicone e uso excessivo de chupetas

O bebê tem língua presa. Algumas são óbvias, mas muitas são sutis e requerem uma avaliação que vai além de apenas olhar, incluindo palpação sob a língua do bebê, avaliação da mobilidade da língua para cima e saber identificar o que é normal e o que não é. Infelizmente, poucos profissionais de saúde, incluindo consultores de lactação, sabem avaliar se o bebê tem ou não língua presa.

A mãe teve uma diminuição na produção de leite. Bolhas de leite / ductos bloqueados / mastite podem ocorrer também porque o suprimento de leite diminuiu. Ductos bloqueados recorrentes, eventualmente um único ducto bloqueado ou mastite podem resultar na diminuição do suprimento de leite. A diminuição do suprimento de leite de início tardio é comum e resulta no bebê escorregando no mamilo, soltando a pega e puxando a mama. O bebê solta a mama porque o fluxo do leite diminuiu, resultando em drenagem ineficaz. Aliás, a mãe pode sentir que seu suprimento de leite ainda é bom e até “superabundante” porque os seios frequentemente estão “cheios”, mesmo imediatamente após a mamada. Para obter mais informações sobre início tardio de diminuição da oferta de leite e o que pode ser feito. Uma causa comum de diminuição do fornecimento de leite de início tardio é amamentar o bebê em apenas uma mama a cada mamada ou, pior, “controlar as mamadas”. Clique nestes links Mamar muito bem com texto em inglês, mordiscar aos doze dias com texto em inglês, mamar “mais ou menos” para vídeos de bebês mamando bem no peito ou não. Assista aos vídeos, leia os textos e depois assista aos vídeos novamente. Seguir o protocolo para controlar a ingestão de leite materno pode ajudar o bebê.

Galactocele ou cisto de leite

Feito o diagnóstico, o melhor a fazer na galactocele é deixá-la como está. Posso fazer uma punção para confirmar o diagnóstico, já que nem a história nem o exame físico a distinguem de outros nódulos na mama. Se na aspiração vem leite, o caroço é uma galactocele. Se vem pus, é um abscesso.

É verdade que, ao palpar um nódulo, consegue-se perceber se há líquido nele, mas nem sempre, principalmente se a galactocele ou o abscesso forem profundos. Além disso, a palpação de líquido no nódulo não distingue uma galactocele de um abscesso. Normalmente um abscesso é mais macio ao toque e indolor e uma galactocele não é macia e é indolor, a menos que ambos estejam crescendo rapidamente e podem se tornar doloridos.

Uma vez comprovado o diagnóstico, estou dizendo novamente para enfatizar, uma galactocele deve ser somente observada. As aspirações repetidas de uma galactocele não ajudam em nada, pois a galactocele enche de novo rapidamente após cada aspiração. Embora o risco de infecção seja baixo se feito corretamente, cada aspiração apresenta um pequeno risco de infecção. Uma galactocele pode ser muito grande, mas geralmente para de crescer quando a pressão dentro dela se iguala à pressão fora dela.

Fazer uma cirurgia em uma galactocele enquanto a mãe ainda está produzindo leite, como recomendado por alguns cirurgiões, é uma receita para o desastre – raramente é necessário e deve ser evitado se possível. Uma galactocele quase sempre desaparece com o tempo, assim que a mãe pára de amamentar, mas ela não deve parar de amamentar simplesmente porque a galactocele está lá. Não faz mal a longo prazo deixá-la ali.

Esta foto mostra o que pode dar errado quando uma galactocele é operada. O resultado raramente é tão ruim, mas essa consequência é péssima mesmo que ocorra raramente.

If possible, it is best not to do surgery on the breast.Foto 1. Esta mãe fez uma cirurgia de galactocele (cisto de leite). Raramente, ou nunca, é necessário fazer uma cirurgia em um cisto de leite. A foto mostra um resultado desastroso.

Menos dramático, mas também um problema, é que continuará vazando leite pela incisão após a cirurgia. Claro, a galactocele foi “exteriorizada”. Em vez do leite ficar dentro do seio, agora ele vaza (às vezes em grande quantidade) na roupa da mãe. O vazamento é ainda mais provável se, como acontece comumente, o cirurgião disser à mãe para interromper temporariamente a amamentação desse lado (ou definitivamente). Para onde vai o leite se não sai da maneira habitual pelo bico? Sairá pela área de menor resistência: a incisão. Portanto, é melhor que a mãe continue amamentando e o leite “drene” da maneira habitual – pelo mamilo.

Se a mãe na foto acima não tivesse feito a cirurgia, ela teria permanecido com um caroço na mama, provavelmente pouco dolorido, teria continuado a amamentar e a galactocele teria diminuído assim que ela parasse de amamentar. Da maneira como foi feito, ela foi hospitalizada para o procedimento e permaneceu no hospital por bem mais de uma semana. Mesmo assim, seus problemas não acabaram.

Abscesso mamário

Uma história típica de abscesso mamário segue uma evolução típica. A mãe desenvolve sinais e sintomas de mastite, vai ao médico e é tratada com um antibiótico, muitas vezes inadequado. Embora se saiba há décadas que o organismo causador mais comum é, de longe, o Staphylococcus aureus, comumente as mães são tratadas com antibióticos como amoxicilina ou eritromicina. A amoxicilina não mata Staphylococcus aureus e apenas uma pequena minoria é sensível à eritromicina. Além disso, a náusea, o vômito e a dor abdominal que ocorrem frequentemente com a eritromicina a tornam uma escolha ruim para o tratamento da mastite.

Breast abscessFoto 2: Apresentação típica de abscesso mamário. A vermelhidão é comum, mas não ocorre sempre; um caroço é palpado facilmente na mama e dói quando apertado; o líquido no caroço é facilmente sentido; há história de mastite tratada inadequadamente anterior.

Breast abscesses can "cure themselves"Foto 3: Um abscesso pode drenar sozinho. Nesse caso, o abscesso se aproximou da pele e está prestes a estourar (seta para cima). Observe que o leite da mãe parece normal: não há pus no leite. Se houvesse uma ligação entre o abscesso e os ductos de leite, o abscesso “curaria a si mesmo” por drenagem pelo leite.

Pior ainda, muitas mães são orientadas a parar de amamentar quando têm mastite ou quando tomam antibióticos. Isso não faz sentido algum, e deve-se observar que um princípio consagrado pela medicina e pela cirurgia é drenar uma área inchada e infectada. A melhor maneira de drenar é manter a amamentação no lado afetado.

Além disso, a preocupação do bebê se infectar não é válida. Em primeiro lugar, a mãe já tinha a bactéria no corpo bem antes de desenvolver a mastite e, portanto, o bebê foi exposto a ela muito antes da mãe perceber que não estava se sentindo bem. Na verdade, as mães que amamentam e seus bebês compartilham seus germes – e isso é bom. Além disso, a amamentação protege os bebês contra infecções; isso é conhecido há anos, mas parece que os médicos modernos esqueceram esse fato, embora continuem a aparecer evidências de como a amamentação é protetora.

Quanto à mãe em uso de antibióticos, não é motivo para interromper a amamentação. Os antibióticos usados para o tratamento da mastite também são medicamentos que usamos com frequência para bebês, caso eles precisem (e também com muita frequência quando não são necessários, mas isso é outra história). A quantidade de qualquer medicamento que entra no leite é minúscula e os antibióticos não são exceções.

O que fazer

A primeira coisa a enfatizar é que um abscesso mamário, embora angustiante para a mãe e para o médico, não é uma emergência terrível. Mães e bebês são frequentemente enviados às pressas para o pronto-socorro para tratamento imediato quando na verdade uma abordagem mais conservadora e cuidadosa seria muito melhor.

O diagnóstico de abscesso mamário pode ser feito por aspiração (foto abaixo). Aspirar não só faz o diagnóstico (revelará que o conteúdo do nódulo é pus, como nesta foto), mas também alivia a dor da mãe. Além disso, pode ser colhido uma amostra para cultura e identificar a sensibilidade do organismo causador do abscesso (quase sempre, em nossa experiência, Staphylococcus aureus e não raramente hoje em dia MRSA – Staphylococcus aureus resistente à meticilina).

Aspiration of an abscessFoto 4: O diagnóstico de abscesso mamário é feito pela aspiração do conteúdo do nódulo mamário. Novamente, o leite não contém pus.

As aspirações podem ser repetidas a cada poucos dias, se necessário, mas a rotina de voltar ao consultório médico continuamente não é fácil para uma nova mãe e seu bebê e menos ainda se ela tiver outros filhos em casa. Ademais, aspirações repetidas podem não funcionar para tratar o abscesso definitivamente.

No entanto, incisão e drenagem, como faz a maioria dos cirurgiões, também não são boa ideia. Os cirurgiões, como grupo, não consideram a amamentação importante, ao que parece. Interromper a amamentação na mama afetada, que é o que, pelo menos na nossa experiência, a maioria dos cirurgiões recomenda, aumenta o risco do leite continuar saindo pela incisão mesmo que a infecção esteja curada, como acontece com a galactocele. De onde sairá o leite senão do mamilo? Exatamente, da área de menor resistência: a incisão. Não esvaziar a mama na amamentação causa à mãe dor adicional devido ao ingurgitamento.

How a breast abscess is drained is importantFoto 5. Seguindo a orientação de seu obstetra, essa mãe pediu especificamente ao cirurgião que não fizesse uma incisão ao redor da aréola, mas ele o fez mesmo assim. Além disso, a cirurgia foi realizada sob anestesia geral, que não é necessária para o procedimento recomendado a seguir. Como a mãe vai conseguir colocar o bebê nesta mama após a cirurgia? A incisão é exatamente onde o bebê pega e mama. Todos os princípios do tratamento de um abcesso mamário em uma mãe que amamenta foram violados neste caso. Esse tipo de incisão não apenas diminui o suprimento de leite desta mãe para este bebê, mas também para todos os seus bebês futuros.

Alguns cirurgiões vão ainda mais longe e recomendam enfaticamente que a mãe pare completamente de amamentar, mesmo no lado não afetado. Por que eles fazem isso?

O motivo, eu acho, é que eles querem que a mama com abscesso seque (bom, por quê a mama com abscesso precisa secar é outra questão). Os cirurgiões, como grupo, parecem não entender que uma mãe pode secar o leite em apenas um seio se for realmente necessário (que geralmente não é). Eles acreditam, ao que parece, que a amamentação na mama não afetada manterá a produção de leite no lado afetado com o abscesso. Eles realmente entendem tão pouco sobre amamentação e como ela funciona? O que pensaríamos de um cirurgião gastrointestinal que não entendesse como funciona o intestino?

A forma de tratar um abscesso?

Stopping breastfeeding after incision for breast abscess is not desirable and not necessaryFoto 6. Esta mãe teve um abscesso mamário drenado por cirurgia. A cicatriz (indicada por um círculo branco) mostra que a incisão foi muito grande. A mãe foi orientada a parar de amamentar neste lado para evitar vazamento prolongado da incisão (fístula). Sugeri que ela não interrompesse a amamentação. A incisão demorou um mês a fechar e fechou, embora a mãe continuasse a amamentar deste lado.

Se eu diagnosticar um abscesso mamário, enviarei a mãe e o bebê a um radiologista de intervenção em uma abordagem diferente da incisão e drenagem feita pelos cirurgiões. Esta técnica permite que o bebê continue a amamentar em ambos os seios, resultando em muito menos complicações para a mãe. A abordagem é descrita neste artigo.

Veja como funciona: o radiologista mapeia o abscesso com ultrassom e insere um cateter no abscesso para drená-lo. O cateter é mantido até que não haja mais drenagem e, em seguida, removido. A mãe continua a amamentar no lado afetado, como faria normalmente se não tivesse abscesso.

No geral, usamos antibióticos com base na sensibilidade da bactéria até que a mãe esteja curada.

A better way to drain a breast abscessFoto 7: Cateter colocado na cavidade do abscesso após mapeamento por ultrassom. Observe que a mãe ainda pode amamentar, pois não há incisão perto da aréola e nenhum curativo impedindo a pega. O abscesso dessa mãe foi curado assim.

Final result after removal of catheterFoto 8: Uma semana após a remoção do cateter (não é a mesma mãe da figura 5). Tempo total desde a drenagem do abscesso? Cerca de 2 semanas

Nossa experiência com este procedimento?

Nos 12 anos ou mais que encaminhamos pacientes com abscesso mamário para radiologistas de intervenção no hospital próximo, vimos mais de 100 mães com abscesso. Felizmente, os números diminuíram ao longo dos anos. Espero que isso aconteça porque menos mães estão desenvolvendo um abscesso devido à melhor ajuda para posicionar e pegar os bebês, bem como sendo bem informadas sobre a amamentação, mas eu me questiono: talvez mais mães estejam sendo encaminhadas para cirurgiões ao invés de radiologistas de intervenção.

Então, que resultados tivemos? Só me lembro de uma mãe que parou de amamentar apesar do nosso incentivo para continuar. Uma mãe teve recorrência de um abscesso, que foi tratado da mesma forma, e então foi curada. Temíamos que uma mãe estava desenvolvendo uma fístula (vazamento de leite no local da inserção do cateter que não para), mas na verdade, após 3 semanas, ele parou.

A incisão e drenagem, abordagem do cirurgião, previnem a recorrência? Não. De acordo com a literatura cerca de 7% dos abscessos recorrem mesmo após incisão e drenagem. Como você pode ver, nossos resultados mostram uma taxa de recorrência inferior a 1%.

Continue lendo sobre o que fazer caso você encontre um caroço em sua mama no momento em que você amamenta seu bebê.

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Copyright for the English original: Jack Newman, MD, FRCPC, Andrea Polokova, 2017, 2018, 2021

Copyright for the Portuguese translation: Jack Newman, MD, FRCPC, 2020

Translation to the Portuguese: Maria Luisa Silva Quintino (Brazil)

 

 

 

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