Comment les pratiques autour de la naissance affectent l’allaitement

Cet article de Jack Newman et Andrea Polokova est paru en deux parties sous le titre How birthing practices affect breastfeeding (première partie :  deuxième partie : ).

Pourquoi tant de mères ont des difficultés à allaiter ?

C’est en grand partie parce que, bien qu’on pense généralement que l’allaitement devrait être naturel, beaucoup de gens, et notamment beaucoup d’obstétriciens, n’ont pas encore compris que la façon « contre nature » dont les femmes accouchent dans la plus grande partie du monde rend l’allaitement difficile et parfois impossible.

S’il vous plaît, ne m’accablez pas parce que je suis un homme et que je n’ai jamais accouché. Je n’essaye pas de culpabiliser les femmes qui n’accouchent pas naturellement dans la forêt, accompagnées d’une sage-femme de 90 ans. Mais il est important de comprendre comment ce qu’on fait aux mères pendant l’accouchement influe sur la réussite de l’allaitement. Même si je sais aussi que nombre de femmes donnent naissance avec toutes les interventions possibles et imaginables, y compris une césarienne, et arrivent quand même à allaiter avec succès.

Voici quelques-unes des façons dont l’accouchement, dans nos sociétés riches, interfère avec l’allaitement.

Perfusions

Quand une femme est en travail et reçoit une péridurale, on lui injecte aussi une quantité importante de liquides par voie intraveineuse. L’idée étant que la péridurale peut induire une baisse significative de la tension artérielle, ce qui n’est pas une bonne chose.

Mais pourquoi les mères reçoivent-elles une telle quantité de liquides ? Trois litres ou plus sur 24 h ne sont pas inhabituels. J’ai parlé avec des obstétriciens qui sont d’accord pour dire que cette quantité de liquides en perfusion – seul moyen d’en administrer une telle quantité – est complètement inutile.

Quels problèmes pose l’administration d’un tel volume de perfusions ?

Quand la mère reçoit de grandes quantités de fluides, le bébé en reçoit aussi, et au moins deux études ont montré que plus les mères reçoivent de fluides, plus le bébé est susceptible de perdre 10 % de son poids de naissance. Or dans beaucoup de maternités, une perte de 10 % du poids de naissance signifie automatiquement une supplémentation, habituellement au biberon.

Ce qui veut dire que, en partie en raison du volume de liquide reçu par la mère et le bébé, évaluer l’efficacité de l’allaitement par le pourcentage de perte de poids est absurde et conduit uniquement à de mauvaises pratiques en matière d’allaitement. L’étude de Chantry et al.(1) a montré qu’une perte de poids plus importante dans les premiers jours (plus de 10 %) était significativement corrélée au volume de liquide reçu par la mère pendant le travail et la naissance. Celle de Noel-Weiss et al.(2) a montré la même chose, et ses auteurs ont souligné l’importance d’évaluer cliniquement l’allaitement plutôt que de prendre uniquement en compte le pourcentage de poids perdu pour décider si l’allaitement se déroule bien ou pas.

Mais il y a plus. Quand une mère a reçu de grandes quantités de liquides pendant le travail, la naissance et le post-partum immédiat, elle retient souvent beaucoup de ces liquides. Non seulement elle pourra présenter un œdème des mains et des pieds, mais ses mamelons et ses aréoles aussi seront gonflés, rendant difficile pour le bébé une bonne prise du sein, voire une prise du sein tout court, et l’obtention de lait. Sans compter qu’une mauvaise prise de sein peut aussi endommager les mamelons.

Globalement, l’utilisation de grandes quantités de liquides intraveineux pendant le travail, la naissance et le post-partum immédiat entraîne souvent l’introduction précoce de biberons, la supplémentation précoce avec une préparation pour nourrissons, et une séparation mère-enfant (de nombreux bébés sont placés en néonatalogie pour une perte de poids supérieure à 10 %). Pour beaucoup de mères et de bébés, c’est souvent la première étape sur la route de l’échec d’allaitement.

Ce dont la mère et le bébé ont besoin, ce n’est pas de biberons ni de préparations pour nourrissons donnés automatiquement, mais plutôt d’une véritable aide à l’allaitement, d’infirmières spécialisées expérimentées et de consultant.e.s en lactation. Cela inclut une aide efficace pour la mise au sein, et l’utilisation de la compression du sein (en cours de traduction) pour que le bébé obtienne plus de lait. Si la mère a les mamelons et les aréoles gonflés et qu’il est difficile d’obtenir une bonne prise du sein, l’assouplissement des aréoles par contre-pression peut aider.

Ce dont la mère n’a pas besoin mais qu’elle reçoit trop souvent, c’est un bout de sein.

Perte de poids ? Mais encore

Des balances différentes peuvent donner des poids différents. Nous avons déjà vu deux balances donner, pour le même bébé pesé à quelques minutes d’intervalle, deux poids différents avec 400 g d’écart. La plupart des balances ne donnent pas des poids aussi différents, mais une fois, nous avons vu deux balances identiques fabriquées par le même industriel peser le même bébé et donner deux poids avec 85 g de différence, et ceci n’est probablement pas si rare. 85 g pour un bébé de 3 kg, cela représente presque 3 %, ce qui veut dire qu’un bébé peut prendre ou perdre 3 % de son poids de naissance selon la balance avec laquelle il aura été pesé en premier. Notez que la plupart des bébés sont pesés à la naissance, puis sur une autre balance en post-partum.

Des erreurs en lisant la balance ou en reportant la pesée sont faites régulièrement. Nous connaissons le cas d’un bébé dont le poids était de 2,580 kg à la naissance, puis 3,1 kg 5 heures plus tard. Normalement, les bébés ne sont pas pesés toutes les 5 heures, mais ce qui s’est sûrement passé dans ce cas, c’est que quelqu’un a regardé le bébé à 5 h post-partum, et a pensé : « Ce n’est pas possible que ce bébé pèse seulement 2,580 kg. » Et si les poids avaient été inversés ? Entre un poids de naissance de 3,1 kg et un poids de 2,580 kg le jour suivant, il y a une perte de 17 %.

Médicaments utilisés pendant la péridurale

Les anesthésistes vont généralement dire aux femmes que les produits utilisés pendant l’anesthésie péridurale ne vont pas affecter le bébé. Mais pour tous ceux qui ont constaté la différence entre les bébés nés sans péridurale ou rachianesthésie et ceux nés avec, il n’y a pas besoin de preuve supplémentaire.

Entre un bébé qui n’a reçu aucun des produits utilisés pour la péridurale, qui est alerte, cherche le sein et est prêt à ramper jusqu’au lui, et un bébé drogué par des médicaments, qui est somnolent et désintéressé du sein, la différence est évidente.

Vous avez besoin d’études ? En voici une liste(3-9), elles montrent toutes que les bébés sont effectivement affectés par les produits utilisés pour l’anesthésie péridurale.

Fièvre maternelle

Quand les mères reçoivent une péridurale, plus celle-ci dure longtemps et plus elles sont susceptibles d’avoir de la fièvre.
Pour Lieberman et al.(10) : « L’utilisation de l’analgésie péridurale pendant le travail est fortement associée à la survenue d’une fièvre maternelle intrapartum, à la recherche d’une septicémie néonatale, et à un traitement antibiotique néonatal.»

Et pour Segal.(11) : « Une femme en travail avec une analgésie péridurale subit une élévation de la température, une fièvre plus importante qu’une femme qui reçoit d’autres formes d’analgésie. »

Lavessona T, Kalén K, Olofsson P, Fetal and maternal temperatures during labor and delivery: a prospective descriptive study. J Mat-Fetal & Neonat Medicine,2018;213:1533-41

Et quelle est la conséquence d’une fièvre maternelle durant le travail et la naissance ? Des antibiotiques pour la mère et le bébé et, fréquemment, un transfert du bébé dans une unité de néonatalogie. Et dans certains cas, pas d’allaitement ou de lait maternel pour le bébé en raison d’une suspicion d’infection maternelle. Vous pouvez lire pourquoi ceci est complètement absurde dans mon article sur les maladies maternelles.

Oxytocine

Qu’en est-il de l’ocytocine de synthèse (oxytocine, Syntocinon) utilisée en routine durant le travail, l’accouchement et parfois encore pendant des heures après la naissance du bébé ? (Ndlt : l’ocytocine est l’hormone naturelle, l’oxytocine, l’hormone synthétique).

Quand elles accouchent en maternité, la plupart des mères reçoivent une perfusion d’oxytocine pour aider les contractions durant le travail et le raccourcir. La perfusion continue après la naissance pour prévenir une hémorragie du post-partum. Les mères accouchant à la maison ne recevront habituellement pas d’oxytocine durant le travail, mais recevront une injection unique d’oxytocine après la naissance pour prévenir une hémorragie (Ndlt : en France, ces perfusions ne sont pas aussi systématiques, notamment après l’accouchement, elles se font au cas par cas en cas de problème ; et c’est très rare en cas d’accouchement à domicile).

On sait qu’avoir le bébé en peau à peau immédiatement et lui permettre de prendre le sein rapidement après la naissance provoque naturellement une libération de l’ocytocine provenant de l’hypophyse maternelle, et diminue naturellement le risque d’hémorragie du post-partum.

Y a-t-il des problèmes avec l’utilisation d’oxytocine ?

L’étude de Jonas et al.(12) suggère que la perfusion d’oxytocine pose effectivement des problèmes. L’auteur affirme : « La perfusion d’oxytocine [synthétique] diminue le niveau d’ocytocine endogène avec un effet dose-dépendant. » Et : « L’analgésie péridurale combinée à la perfusion d’oxytocine influe négativement sur le niveau d’ocytocine endogène. »

Cela signifie qu’il est tout à fait possible que la mère ait des difficultés à avoir des réflexes d’éjection du lait pendant les premiers jours après la naissance, ce qui peut avoir pour conséquence que le bébé n’obtienne pas assez de lait. Et compte tenu de l’approche hospitalière habituelle en matière d’allaitement, ce bébé recevra des suppléments de lait industriel qui n’auraient pas été nécessaires ordinairement.

Une autre étude(13) conclut que « Les femmes qui allaitent exclusivement à 2 mois post-partum ont reçu significativement moins d’oxytocine [synthétique] que leurs homologues n’allaitant pas exclusivement. Des doses plus élevées d’oxytocine synthétique sont associées à un risque plus élevé de symptômes dépressifs, d’anxiété et de somatisation. » La dose n’était pas associée au stress post-traumatique périnatal.

Ces résultats fournissent la preuve que les difficultés pouvant survenir au cours des premiers jours, comme l’ont suggéré Jonas et d’autres, peuvent avoir des effets à plus long terme, jusqu’à deux mois après la naissance.

Déclenchement du travail

Dans certains hôpitaux, le travail est déclenché chez au moins un tiers des femmes, souvent pour des indications discutables (travail n’ayant pas commencé à 41 semaines de gestation par exemple, ou « l’obstétricien part en vacances »).

Quel est le problème avec le déclenchement du travail ?

Trop souvent, c’est un enchaînement d’événements : le déclenchement est fréquemment suivi par d’autres interventions suivies elles-mêmes par un défaut de progression du travail, le tout aboutissant souvent à une césarienne.
L’étude de Johnson et al.(14) évoque précisément un tel enchaînement : « Le déclenchement du travail chez les patientes nullipares, et plus particulièrement lorsque le col de l’utérus n’est pas mûr, est associé à un risque significatif de naissance par césarienne. »

Et bien sûr, la devise « césarienne un jour, césarienne toujours » reste vraie dans l’esprit de beaucoup, si ce n’est la plupart des obstétriciens.

Césarienne

Trop de mères finissent par avoir une césarienne. Dans certains hôpitaux d’Amérique du Nord, particulièrement aux États-Unis, 50 % des bébés naissent par césarienne. C’est la technologie médicale qui devient folle.
Et quel est le problème avec la césarienne ?

Tout d’abord, la césarienne n’est pas une chirurgie anodine. Et comme pour toute chirurgie, il y a risque de complications : infection de l’incision et des tissus plus profonds, réouverture de la plaie… Et douleur. Douleur pas seulement dans les jours qui suivent la naissance, mais souvent pendant des semaines, voire plus longtemps encore. Ces complications sont souvent traitées avec des antalgiques et des antibiotiques, et les mères s’entendent alors dire qu’elles ne peuvent pas allaiter, ce qui est tout simplement faux.

La césarienne aboutit souvent à :

– des mères ayant des difficultés à bouger et à trouver une position dans laquelle mettre leur bébé au sein,

– des mères qui peuvent être moins disposées à allaiter en raison de la douleur et de l’inconfort,

– une probabilité accrue de séparation mère-bébé. Dans certains hôpitaux, les bébés nés par césarienne sont habituellement envoyés en unité de soins spéciaux, même si la césarienne a été effectué « en routine » et sans indication véritable. (Même si la césarienne a été réalisée en raison de la suspicion de problème chez le fœtus, si le bébé va bien à la naissance, il devrait rester en peau à peau avec sa mère.)

Au final, la mère recevra plus que probablement des médicaments ; la plupart des mères ne savent pas qu’elles reçoivent une dose d’antibiotiques pendant la chirurgie.

Douleur persistante ?

Dans l’étude de Declercq et al.(15), les difficultés post-partum étaient plus fréquentes chez les mères ayant eu une césarienne : 79 % d’entre elles ont déclaré souffrir au niveau de l’incision pendant les deux premiers mois après la naissance, 33 % décrivant la douleur comme un problème majeur et 18 % signalant la persistance de la douleur au sixième mois après l’accouchement. Les mères qui avaient eu une césarienne planifiée sans travail étaient aussi susceptibles que celles ayant eu une césarienne en cours de travail de signaler des problèmes de douleur post-partum. Quant aux mères ayant accouché par voie basse (parmi elles 68 % avaient eu un accouchement instrumental, 63 % une épisiotomie, 43 % une naissance vaginale spontanée sans épisiotomie), 48 % avaient connu des douleurs périnéales, 2 % signalant que la douleur persistait au moins six mois.

Il est clair que, même en cas d’accouchement par voie vaginale, des douleurs persistantes étaient possibles, mais plus il y avait eu d’interventions, plus il était probable que la mère en souffre.

Références :

(1) Chantry CJ, Nommsen-Rivers LA, Peerson JM, et al. Excess weight loss in first-born breastfed newborns relates to maternal intrapartum fluid balance. Pediatrics 2011;127:e171-e179.

(2) Noel-Weiss J et al. Iatrogenic newborn weight loss: knowledge translation using a study protocol for your maternity setting, International Breastfeeding Journal 2011;6:10.

(3) Brimdyr K, Cadwell K, Widström A-M et al. The Association Between Common Labor Drugs and Suckling When Skin-to-Skin During the First Hour After Birth. Birth 2015;42(4):319-328.

(4) Moisés EC, de Barros Duarte L, de Carvalho Cavalli R, et al. Pharmacokinetics and transplacental distribution of fentanyl in epidural anesthesia for normal pregnant women. Eur J Clin Pharmacol 2005;61(7):517–522.

(5) Ransjö-Arvidson AB, Matthiesen AS, Lilja G, et al. Maternal analgesia during labor disturbs newborn behavior: Effects on breastfeeding, temperature, and crying. Birth 2001;28(1):5-12.

(6) Wiklund I, Norman M, Uvans-Moberg K, et al. Epidural analgesia: Breast-feeding success and related factors. Midwifery 2009;25(2):e31–e38.

(7) Beilin Y, Bodian CA, Weiser J, et al. Effect of labor epidural analgesia with and without fentanyl on infant breast-feeding: A prospective, randomized, double-blind study. Anesthesiology 2005;103(6):1211–1217.

(8) Dozier AM, Howard CR, Brownell EA, et al. Labor epidural anesthesia, obstetric factors and breastfeeding cessation. Matern Child Health J 2013;17(4):689-698.

(9) Torvaldsen S, Roberts CL, Simpson JM, et al. Intrapartum epidural analgesia and breastfeeding: A prospective cohort study. Int Breastfeed J 2006;1:2.

(10) Lieberman E, Lang JM, Frigoletto F jr et al. Epidural analgesia, intrapartum fever and neonatal sepsis evaluation Pediatrics 1997;99:415-9.

(11) Segal. Labor Epidural Analgesia and Maternal Fever. Anesth Analg 2010;111:1467-75.

(12) Lavessona T, Kalén K, Olofsson P, Fetal and maternal temperatures during labor and delivery: a prospective descriptive study. J Mat-Fetal & Neonat Medicine,2018;213:1533-41

(13) Jonas W, et al. Effects of Intrapartum Oxytocin Administration and Epidural Analgesia on the Concentration of Plasma Oxytocin and Prolactin, in Response to Suckling During the Second Day Postpartum. Breastfeeding Medicine 2009;4:70-82.

(14) Gu V, Feeley N, Gold I, et al. Intrapartum Synthetic Oxytocin and Its Effects on Maternal Well-Being at 2 Months Postpartum. Birth 2016;43:28-35

(15) Johnson DP, Davis NR, Brown AJ. Risk of cesarean delivery after induction at term in nulliparous women with an unfavorable cervix. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1565-72.

(16) Declercq E, Cunningham DK, Johnson C, Sakala C. Mothers’ reports of postpartum pain associated with vaginal and cesarean deliveries: results of a national survey. Birth 2008;35(1):16-24.

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Droits d’auteur: Jack Newman, MD, FRCPC, Andrea Polokova, 2017, 2018, 2021

Traduit par Vanessa Lasne, animatrice LLL France.